田浩

【摘要】 目的 探討血清降鈣素原（PCT）在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)48例VAP確診患者48 h內(nèi)行PCT、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N）及體溫（T）測(cè)定。同時(shí)對(duì)60例非VAP患者和20例健康體檢者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)定。結(jié)果 VAP組PCT高于非VAP組及正常對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 非VAP組與正常對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PCT診斷VAP的敏感性為83.3%， 特異性為88.3%。結(jié)論 血清PCT在VAP的診斷中有較高的敏感性和特異性， 優(yōu)于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)， 及時(shí)監(jiān)測(cè)血清PCT可能有助于VAP的早期診斷和治療。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；降鈣素原； 診斷

【Abstract】 Objective To investigate the serum procalcitonin （PCT） in ventilator-associated pneumonia （VAP） in the diagnosis of clinical value. Methods In 48 cases of VAP patients diagnosed by PCT within 48 hours， C reaction protein （CRP）， white blood cell count （WBC）， the percentage of neutrophils （N） and body temperature （T） determination. At the same time， 60 cases of non VAP patients and 20 healthy subjects related indexes determination. Results In VAP group， PCT was higher than that of VAP group and normal control group， the difference was statistically significant （P<0.01）， without statistical significance in non VAP group and normal control group （P>0.05）； the difference between the sensitivity of PCT diagnosis of VAP was 83.3%， the specificity was 88.3%. Conclusion Erum PCT has high sensitivity and specificity in the diagnosis of VAP， inflammatory index is better than the traditional， timely monitoring of early diagnosis and treatment of serum PCT may contribute to VAP.

【Key words】 Ventilator-associated pneumonia； Procalcitonin； Diagnosis

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中最常見的并發(fā)癥， 主要是細(xì)菌性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[1] VAP發(fā)病率為18.0%～60.0%， 病死率為30.0%～50.0%， 早期診斷和治療可有效改善預(yù)后。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原（PCT）是一個(gè)有意義的細(xì)菌感染學(xué)指標(biāo)， 能早期鑒別是否存在細(xì)菌感染[2]。本研究通過(guò)檢測(cè)VAP患者血清中PCT水平， 探討PCT在VAP早期診斷和治療中的價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 觀察患者均來(lái)自2012年1月～2012年10月本院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）行呼吸機(jī)輔助通氣治療者。VAP組48例， 男36例， 女12例， 年齡 18～84歲， 非VAP組（接受呼吸機(jī)治療， 無(wú)其他感染灶， 病情穩(wěn)定）60例， 男42例， 女18例， 年齡 14～80歲。兩組患者間年齡、性別、通氣時(shí)間、原發(fā)病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)選取體檢科健康體檢者20例為正常對(duì)照組， 男12例， 女8例， 年齡30～55歲。

1. 2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ① 體溫大于38.5℃或升高>1℃；② WBC >10×109/L；③X線胸片顯示肺部出現(xiàn)的浸潤(rùn)性病變；④呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；⑤支氣管深部痰培養(yǎng)至少有一種致病菌生長(zhǎng)。滿足以上5個(gè)條件中任意4個(gè)即可診斷為VAP。

1. 3 檢測(cè)指標(biāo) 所有觀察對(duì)象均采集靜脈血標(biāo)本送檢驗(yàn)科檢查PCT、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N）， 同時(shí)進(jìn)行體溫（T）測(cè)定。分別統(tǒng)計(jì)以上炎性指標(biāo)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)期值、陰性預(yù)期值和診斷正確率。

1. 4 方法與儀器 降鈣素原檢測(cè)采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及原裝試劑盒檢測(cè)；C反應(yīng)蛋白采用顆粒乳膠增強(qiáng)法在羅氏7600全自動(dòng)生化分析儀上完成；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類采用庫(kù)爾特LH750血細(xì)胞分析儀及配套試劑測(cè)定。所有檢測(cè)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控在控。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 行單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)， P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組炎性標(biāo)志物比較， 見表1。

2. 2 各種炎性標(biāo)志物診斷性能， 見表2。

3 討論

VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 與患者的病死率密切相關(guān)。VAP不僅顯著延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、增加住院費(fèi)用， 也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[4]。早期發(fā)現(xiàn)VAP并對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估， 采取相應(yīng)的治療措施， 將有助于改善病情和降低病死率。迄今為止尚無(wú)公認(rèn)的早期診斷VAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 目前多采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 臨床應(yīng)用效果并不能令人完全滿意。因此， 篩選對(duì)VAP診斷有幫助的客觀指標(biāo)有重要臨床價(jià)值。

PCT是無(wú)激素活性降鈣素前肽物質(zhì)， 由116個(gè)氨基酸組成， 分子量為13KD的糖蛋白。生理情況下主要由甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌， 健康人的血清中PCT含量極低。但在嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)， 除甲狀腺外， 肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞， 肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞都能合成分泌PCT， 此時(shí)血清PCT會(huì)明顯升高。目前認(rèn)為， 血清PCT作為全身嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥的輔助和鑒別診斷的新的炎性標(biāo)記物， 具有較高的敏感性和特異性， 但其在VAP的早期診斷中的價(jià)值尚無(wú)定論。高偉良等[5]報(bào)導(dǎo)：以PCT>0.5 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 診斷VAP的敏感性為84.8%， 特異性為85.2%， 敏感性與CRP相當(dāng)， 特異性高于CRP；敏感性和特異性均高于WBC，PCT在診斷VAP中優(yōu)于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)。與何力敏等[6]的報(bào)導(dǎo)基本一致。

本研究中， VAP組血清PCT水平（2.25±1.02）?g/L， 明顯高于非VAP組（0.30±0.11）?g/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。以PCT>0.4 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 診斷VAP的敏感性為83.3%， 特異性為88.3%， 陽(yáng)性預(yù)期值為85.1%， 陰性預(yù)期值為96.9%， 診斷正確率為86.1%。早期PCT的檢測(cè)多采用半定量固相免疫測(cè)定法， 不能精確全程定量測(cè)定， 因此， 診斷標(biāo)準(zhǔn)都采用PCT>0.5 ?g/L為陽(yáng)性。隨著免疫測(cè)定技術(shù)的發(fā)展， 電化學(xué)發(fā)光法能夠準(zhǔn)確測(cè)定血清PCT的含量。通過(guò)對(duì)48例VAP患者和60例非VAP患者的實(shí)驗(yàn)室檢查觀察， 作者認(rèn)為采用PCT>0.4 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)較為合適， 能夠提高診斷敏感性， 并且基本對(duì)特異性沒有影響， 從而提高診斷效率。CRP的判斷標(biāo)準(zhǔn)定為>60 mg/L，與相關(guān)文獻(xiàn)[5， 6]報(bào)導(dǎo)的CRP>8 mg/L相差懸殊。與國(guó)內(nèi)學(xué)者廖雪蓮等[7]報(bào)導(dǎo)相近， 作者認(rèn)為廖雪蓮等觀察對(duì)象的選擇比較客觀準(zhǔn)確， 排除了肺外感染的干擾， 判斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)論較為可信。表2數(shù)據(jù)顯示 ：PCT診斷VAP的診斷正確率高于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)， 具有重要的臨床價(jià)值。

另外， 有2例多發(fā)傷并發(fā)VAP患者血清PCT濃度分別為；101.0 ?g/L、86.2 ?g/L， 作為極高值未納入本研究。同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩位患者均伴有腎功能不全， 提示腎臟是否為降鈣素原的代謝器官， 腎功能不全時(shí)是否存在PCT的代謝障礙， 值得進(jìn)一步研究和證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Bergmans DC， Benten MJ， van Tiel FH， et al. Cross-colonisationwith Pseudomonas aeruginosa of patients in all intensive care unit.ThorRx， 2009，53（12）：1053-1058.

[2] Tamaki K， Kogata Y， Sugiyama D， et al. Diagnostic accuracy of serum proealeitonin concentrations for detecting systemic bacterial infection in patients with systemic autoimmune diseases. J Rheumatol， 2008，35（1）：114-119.

[3] American Thoracic Society， Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired， ventilator-associated， and health care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005，171（4）：388-416.

[4] Chastre J. Ventilater-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002，165（7）：867-903.

[5] 高偉良， 陶維華， 傅應(yīng)云.降鈣素原在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診斷及病情判斷中的價(jià)值.臨床醫(yī)學(xué)， 2013，33（3）：20-22.

[6] 何力敏， 張韶岡， 鄭云， 等.降鈣素原在老年人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2011，38（19）：4038-4039.

[7] 廖雪蓮， 金曉東， 康焰， 等.降鈣素原在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的診斷作用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)， 2010，22（3）：142-145.

PCT是無(wú)激素活性降鈣素前肽物質(zhì)， 由116個(gè)氨基酸組成， 分子量為13KD的糖蛋白。生理情況下主要由甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌， 健康人的血清中PCT含量極低。但在嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)， 除甲狀腺外， 肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞， 肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞都能合成分泌PCT， 此時(shí)血清PCT會(huì)明顯升高。目前認(rèn)為， 血清PCT作為全身嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥的輔助和鑒別診斷的新的炎性標(biāo)記物， 具有較高的敏感性和特異性， 但其在VAP的早期診斷中的價(jià)值尚無(wú)定論。高偉良等[5]報(bào)導(dǎo)：以PCT>0.5 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 診斷VAP的敏感性為84.8%， 特異性為85.2%， 敏感性與CRP相當(dāng)， 特異性高于CRP；敏感性和特異性均高于WBC，PCT在診斷VAP中優(yōu)于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)。與何力敏等[6]的報(bào)導(dǎo)基本一致。

本研究中， VAP組血清PCT水平（2.25±1.02）?g/L， 明顯高于非VAP組（0.30±0.11）?g/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。以PCT>0.4 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 診斷VAP的敏感性為83.3%， 特異性為88.3%， 陽(yáng)性預(yù)期值為85.1%， 陰性預(yù)期值為96.9%， 診斷正確率為86.1%。早期PCT的檢測(cè)多采用半定量固相免疫測(cè)定法， 不能精確全程定量測(cè)定， 因此， 診斷標(biāo)準(zhǔn)都采用PCT>0.5 ?g/L為陽(yáng)性。隨著免疫測(cè)定技術(shù)的發(fā)展， 電化學(xué)發(fā)光法能夠準(zhǔn)確測(cè)定血清PCT的含量。通過(guò)對(duì)48例VAP患者和60例非VAP患者的實(shí)驗(yàn)室檢查觀察， 作者認(rèn)為采用PCT>0.4 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)較為合適， 能夠提高診斷敏感性， 并且基本對(duì)特異性沒有影響， 從而提高診斷效率。CRP的判斷標(biāo)準(zhǔn)定為>60 mg/L，與相關(guān)文獻(xiàn)[5， 6]報(bào)導(dǎo)的CRP>8 mg/L相差懸殊。與國(guó)內(nèi)學(xué)者廖雪蓮等[7]報(bào)導(dǎo)相近， 作者認(rèn)為廖雪蓮等觀察對(duì)象的選擇比較客觀準(zhǔn)確， 排除了肺外感染的干擾， 判斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)論較為可信。表2數(shù)據(jù)顯示 ：PCT診斷VAP的診斷正確率高于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)， 具有重要的臨床價(jià)值。

另外， 有2例多發(fā)傷并發(fā)VAP患者血清PCT濃度分別為；101.0 ?g/L、86.2 ?g/L， 作為極高值未納入本研究。同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩位患者均伴有腎功能不全， 提示腎臟是否為降鈣素原的代謝器官， 腎功能不全時(shí)是否存在PCT的代謝障礙， 值得進(jìn)一步研究和證實(shí)。

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PCT是無(wú)激素活性降鈣素前肽物質(zhì)， 由116個(gè)氨基酸組成， 分子量為13KD的糖蛋白。生理情況下主要由甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌， 健康人的血清中PCT含量極低。但在嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)， 除甲狀腺外， 肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞， 肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞都能合成分泌PCT， 此時(shí)血清PCT會(huì)明顯升高。目前認(rèn)為， 血清PCT作為全身嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥的輔助和鑒別診斷的新的炎性標(biāo)記物， 具有較高的敏感性和特異性， 但其在VAP的早期診斷中的價(jià)值尚無(wú)定論。高偉良等[5]報(bào)導(dǎo)：以PCT>0.5 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 診斷VAP的敏感性為84.8%， 特異性為85.2%， 敏感性與CRP相當(dāng)， 特異性高于CRP；敏感性和特異性均高于WBC，PCT在診斷VAP中優(yōu)于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)。與何力敏等[6]的報(bào)導(dǎo)基本一致。

本研究中， VAP組血清PCT水平（2.25±1.02）?g/L， 明顯高于非VAP組（0.30±0.11）?g/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。以PCT>0.4 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 診斷VAP的敏感性為83.3%， 特異性為88.3%， 陽(yáng)性預(yù)期值為85.1%， 陰性預(yù)期值為96.9%， 診斷正確率為86.1%。早期PCT的檢測(cè)多采用半定量固相免疫測(cè)定法， 不能精確全程定量測(cè)定， 因此， 診斷標(biāo)準(zhǔn)都采用PCT>0.5 ?g/L為陽(yáng)性。隨著免疫測(cè)定技術(shù)的發(fā)展， 電化學(xué)發(fā)光法能夠準(zhǔn)確測(cè)定血清PCT的含量。通過(guò)對(duì)48例VAP患者和60例非VAP患者的實(shí)驗(yàn)室檢查觀察， 作者認(rèn)為采用PCT>0.4 ?g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)較為合適， 能夠提高診斷敏感性， 并且基本對(duì)特異性沒有影響， 從而提高診斷效率。CRP的判斷標(biāo)準(zhǔn)定為>60 mg/L，與相關(guān)文獻(xiàn)[5， 6]報(bào)導(dǎo)的CRP>8 mg/L相差懸殊。與國(guó)內(nèi)學(xué)者廖雪蓮等[7]報(bào)導(dǎo)相近， 作者認(rèn)為廖雪蓮等觀察對(duì)象的選擇比較客觀準(zhǔn)確， 排除了肺外感染的干擾， 判斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)論較為可信。表2數(shù)據(jù)顯示 ：PCT診斷VAP的診斷正確率高于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)， 具有重要的臨床價(jià)值。

另外， 有2例多發(fā)傷并發(fā)VAP患者血清PCT濃度分別為；101.0 ?g/L、86.2 ?g/L， 作為極高值未納入本研究。同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩位患者均伴有腎功能不全， 提示腎臟是否為降鈣素原的代謝器官， 腎功能不全時(shí)是否存在PCT的代謝障礙， 值得進(jìn)一步研究和證實(shí)。

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[7] 廖雪蓮， 金曉東， 康焰， 等.降鈣素原在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的診斷作用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)， 2010，22（3）：142-145.