趙 峰，劉錦林，吳靜嫻，井朋朋，盧黎歌

(1.西安交通大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，陜西 西安，710049;2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安，710049)

一、研究背景

我國目前正面臨三大轉(zhuǎn)變的巨大挑戰(zhàn)，即人口學(xué)轉(zhuǎn)變、流行病學(xué)轉(zhuǎn)變和殘疾轉(zhuǎn)變(Demographic Transition，Epidemiological Transition ＆ Disability Transition)［1］，這三大轉(zhuǎn)變將對中國衛(wèi)生體系的完善及人類健康發(fā)展帶來巨大的壓力。而全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)目標(biāo)的實現(xiàn)將會促使中國有效緩解并改善這三大挑戰(zhàn)帶來的巨大問題。

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》文件的出臺，標(biāo)志著我國新一輪醫(yī)改的開啟。經(jīng)過將近5年的發(fā)展，我國的新醫(yī)改取得了階段性的成果，這也意味著我國在通向全民健康覆蓋的道路上已經(jīng)取得了一定的進展［2］。2012年政府工作報告中明確指出我國已初步形成全民醫(yī)保體系，當(dāng)前任務(wù)是要“加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固擴大醫(yī)改覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平和管理服務(wù)水平”［3］。隨著全民醫(yī)保體系的完善，我國衛(wèi)生體系的服務(wù)可及性及質(zhì)量也有了很大的提高，但對疾病經(jīng)濟風(fēng)險的保護仍有待改善［2］。

相關(guān)學(xué)者研究表明，近幾年來，個人自付費用在次均門診費用及住院費用中的比例并未降低［4-6］。從2001-2010年，人均醫(yī)療費用支出占居民一般性消費支出的比例仍維持在原水平。農(nóng)村居民人均醫(yī)療費用支出占其一般性消費支出的比例約在5.6%-7.4%之間，城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費用支出占其一般性消費支出的比例則始終在6.5%以上［7］。2008年我國因病致貧、因病返貧的發(fā)生率為34.5%，其中9.2%是因為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生［8］，盡管新醫(yī)改有效促進了因病致貧、因病返貧問題的改善，但近幾年來我國家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例仍維持在13%左右［4］。影響衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟風(fēng)險的因素有很多，在當(dāng)前我國的形勢下，應(yīng)圍繞完善全民醫(yī)保體系、探索并建立針對降低居民醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟風(fēng)險的政策進行研究。

2012年3月14日，國務(wù)院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)［2012］11號，簡稱醫(yī)改“十二五”規(guī)劃)，提出我國2012-2015年醫(yī)改的階段目標(biāo)、改革重點和主要任務(wù)，并從八個方面重點闡述了如何加快健全我國的全民醫(yī)保體系，其中第八點指出要“探索建立重特大疾病保障機制”［9］。重特大疾病保障機制既是全民醫(yī)保體系的重要組成部分，也是衡量一個國家醫(yī)保制度是否完善、保障水平是否適宜的重要標(biāo)志［10］，同時也是對全民健康覆蓋目標(biāo)的進一步探索。

繼醫(yī)改“十二五”規(guī)劃出臺后，國家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會［2012］2605號)，指出盡管目前我國已初步建立全民醫(yī)保體系，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平仍然較低，大病醫(yī)療費用補償比例偏低，應(yīng)進一步推動城鄉(xiāng)居民大病保險工作。同時明確界定了“城鄉(xiāng)居民大病保險”:在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充［11］?！吨笇?dǎo)意見》指出大病保險將在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上給予不低于50%的再報銷，但并未設(shè)定大病保險的最高補償額水平，一定程度上促進了各地在實踐過程中因地制宜的靈活性。目前中國有25個省份共134個城市已啟動大病保險試點，累計約覆蓋2.1億人群。大病保險的有效實施，對于促進全民健康覆蓋、分散家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險等將起到重要的作用［12］。

除各地政府開展試點實踐外，國內(nèi)學(xué)者紛紛對大病保險的性質(zhì)進行了探討。徐善長［13］、王元［14］、方少華［15］和李文群［16］等都認(rèn)同大病保險屬于全民醫(yī)保體系，是基本醫(yī)療保險制度功能的延伸與拓展。但何為“大病”，在國家政策文件中并未明確指出，這也引起學(xué)者的爭議，仇雨臨認(rèn)為大病保險應(yīng)該是一個醫(yī)療費用的概念［17］，楊燕綏認(rèn)為“大病”可指病癥嚴(yán)重、治療難度大、周期長、費用高的情況［18］，在政府的實踐操作中采用較多的也是將費用和病種相結(jié)合。對于大病保險的經(jīng)辦管理，國際經(jīng)驗一般是交由商保機構(gòu)經(jīng)辦［19］，胡大洋則認(rèn)為應(yīng)交由政府醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦［20］，楊燕綏認(rèn)為可以適當(dāng)?shù)卣归_與商保機構(gòu)的合作［18］。另外，大病保險如何籌資、起付線及封頂線、補償范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)等如何設(shè)定的問題也引起一定的關(guān)注［21］。

二、“旬邑模式”的剖析

(一)“旬邑模式”簡介

陜西旬邑縣自2006年開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，便不斷對其進行探索與完善，并于2010年開始探索大病保險。“旬邑模式”大病保險的管理機制是由旬邑縣人民政府、衛(wèi)生局和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)組成的多元管理結(jié)構(gòu)。

籌資機制作為大病保險的基礎(chǔ)機制，旬邑縣籌資渠道來源于四個方面，參保者無需再繳納保費，如圖1所示。包括縣財政專項資金列支，每年不低于200萬元;縣新農(nóng)合基金劃撥，每年不低于200萬元;縣醫(yī)療救助基金劃撥，每年不低于50萬元;社會捐助每年籌資50萬元。

圖1 “旬邑模式”大病保險籌資機制——籌資渠道來源

補償機制是大病保險的主體機制，關(guān)乎大病保險目標(biāo)及效果的實現(xiàn)。旬邑縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心在縣人民政府的指導(dǎo)下從補償范圍、補償標(biāo)準(zhǔn)和補償程序三方面對“旬邑模式”大病保險補償機制進行了全面設(shè)計。

首先，在補償范圍方面，“旬邑模式”大病保險的補償范圍設(shè)置采用“疾病+費用”的設(shè)置方法。經(jīng)過近三年的政策調(diào)整與完善，“旬邑模式”現(xiàn)行的大病保險政策補助范圍包括三類:新農(nóng)合0-14歲兒童兩病、新農(nóng)合患者六類大病及新農(nóng)合患者單次住院費用總額。相比于2010年出臺的大病保險辦法，增加了新農(nóng)合0-14歲兒童兩病，對新農(nóng)合患者大病病種也進行了調(diào)整，新農(nóng)合單次住院診療費用總額也由2010年的單次住院診療費用≥7萬元調(diào)整為2011年之后的單次住院診療費用≥10萬元。具體如圖2所示。另外符合該補助范圍的旬邑縣新農(nóng)合參合居民，其醫(yī)療費用按照大病保險的補助辦法直接進行報銷，不再按《旬邑縣城鄉(xiāng)居民新型合作醫(yī)療實施方案》和《旬邑縣農(nóng)村醫(yī)療救助實施細(xì)則》進行補助或救助。

其次，在補償標(biāo)準(zhǔn)方面，“旬邑模式”大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)不設(shè)起付線，新農(nóng)合合規(guī)費用都可以進行報銷，但設(shè)置了封頂線，現(xiàn)行的補助標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。此外，針對農(nóng)村特困戶及五保戶，“旬邑模式”提高了其大病的補償比例。特困戶家庭患病符合上述三類補助范圍的，均在原先設(shè)定的補助標(biāo)準(zhǔn)之上提高5%-10%，即特困戶家庭大病保險補助標(biāo)準(zhǔn)在75%-100%之間。五保戶家庭患病符合上述三類補助范圍的，補助標(biāo)準(zhǔn)按100%報銷。封頂線對所有參加旬邑縣新農(nóng)合大病保險的都有效，即每人每年度補助資金總額不超過40萬元(2010年封頂線為18萬元，2011年之后調(diào)整為40萬元)。

圖2 “旬邑模式”大病保險補助范圍

表1 “旬邑模式”大病保險補助標(biāo)準(zhǔn)

最后，在補償程序方面，為使新農(nóng)合居民在就診后可以快速得到補償，“旬邑模式”大病保險建立起一套完整的報銷與審核程序，如圖3所示。針對在旬邑縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療的大病患者，采取兩種不同的報銷程序。在定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療的大病患者，出院時采用直通車即時結(jié)賬，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)核算后只需繳納醫(yī)療費用的自付部分，無需前往新農(nóng)合經(jīng)辦中心辦理報銷。之后醫(yī)療機構(gòu)再將大病患者的住院材料交由縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心，審核通過后新農(nóng)合經(jīng)辦中心將醫(yī)療費用補助撥至醫(yī)療機構(gòu)。而在非定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療的大病患者，報銷程序相對繁瑣，且出院時需自己繳納全額醫(yī)療費用，出院后持相關(guān)證明材料前往縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心，審核后才能獲得醫(yī)療費用補助。

(二)“旬邑模式”的實施效果分析

1.經(jīng)濟效益分析。經(jīng)過近4年多的實踐與完善，“旬邑模式”大病保險已經(jīng)取得了非常顯著的成效。

圖3 “旬邑模式”大病保險補助程序

在大病保險基金籌集與支出方面，從2010-2013年，除縣財政和社會捐助基金保持不變外，縣新農(nóng)合基金劃撥額和縣醫(yī)療救助基金劃撥額均有所增加?；鹬С鲱~也在逐年增加，從2010年的203.8萬元增加至2013年的787.04萬元，年平均增長率約為56.89%。基金結(jié)余率在2010年較高，為59.24%，在2011年和2012年結(jié)余率均為負(fù)值，在2013年基金結(jié)余率回正，為7.41%。從2010-2013年，“旬邑模式”大病保險累計籌資2 500萬元，累計支出2 223.26萬元，累計結(jié)余276.74萬元，結(jié)余率為11.07%。如表2所示。

表2 2010-2013年“旬邑模式”大病保險基金籌集與支出情況(萬元)

在大病保險補償受益方面，自2010年推出大病保險補助辦法以來，受益人數(shù)逐年增加，從2010年的29例增加至2013年的166例，截止2013年底旬邑縣大病保險已累計補償536例，如表3所示。其中，總醫(yī)療費用逐年增加，從2010年的290.06萬元增加至2013年的1 042.65萬元，年平均增長率為53.19%?？梢园l(fā)現(xiàn)在2010年大病補償次均醫(yī)療費用最高，為10萬元，最低醫(yī)療費用也為歷年來最高，為7.01萬元，由于2010年大病保險封頂線為18萬元，所以最高醫(yī)療費用為15.15萬元。2011-2013年，次均醫(yī)療費用在5.37萬元左右，且隨著政策調(diào)整，補助范圍的進一步擴大，最低醫(yī)療費用也有所降低，2012年最低，為0.39萬元，同時由于封頂線的提高，2011年之后統(tǒng)一調(diào)整為40萬元，使得可補償?shù)尼t(yī)療費用也逐年升高，2013年最高醫(yī)療費用達到歷年來最高，為38.51萬元。

表3 “旬邑模式”大病保險補償例數(shù)及費用情況

隨著大病補償例數(shù)的增加，補償總費用也在逐年上升，從 2010年的 203.80萬元增加至 2013年的787.04萬元，次均補償費用和最低補償費用在2010年最高，為7.03萬元和4.90萬元，2011-2013年次均補償費用維持在4萬元左右，最低補償費用在0.41萬元左右。最高補償費用則逐年增加，從2010年的11.36萬元提高至2013年的32.05萬元。年平均實際補償比例始終在70%以上，且逐年提高，從2010年的70.26%提高至2013年的75.48%，在2012年實際補償比例達到最高，為76.32%，如表4所示。自“旬邑模式”大病保險實施以來，實際補償比例始終維持在70%以上，從2010-2013年，平均實際補償比例為74.09%。

表4 “旬邑模式”大病保險補償情況

表5為“旬邑模式”大病保險2010-2013年四年來補償分類統(tǒng)計情況。如表中所示，按性別分類，男女補償例數(shù)接近，比例為1.02:1。按年齡分類，40-60歲接受大病補償?shù)睦龜?shù)最多，共237例接受補償，占44.22%，其次為60歲以上人群，共有92例接受補償，占17.16%，相對來講，40-60歲及60歲以上是發(fā)生大病的高峰期;另外10歲以下是兒童兩病的主要爆發(fā)期，共發(fā)生76例，占14.18%;10-20歲人群接受大病補償例數(shù)最少，共有55例，占10.26%。按人均純收入分類，高收入人群發(fā)生大病例數(shù)最少，僅23例，占4.29%，中等收入發(fā)生大病例數(shù)為215例，占40.11%，低收入人群發(fā)生大病例數(shù)最多，共有 298例，占55.60%，這與本文提到的“健康貧困陷阱”是契合的，低收入及貧困人群更容易患大病，導(dǎo)致過高醫(yī)療費用，進而造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出及致貧現(xiàn)象的發(fā)生，而大病保險的實施可以為這部分人群提供更多的經(jīng)濟保障。按病種分類，接受惡性腫瘤根治術(shù)的例數(shù)最多，共有206例，占38.43%，婦女兩癌的患病例數(shù)為63例，占11.75%，兒童兩病的患病例數(shù)為100例，占18.66%。除了補助范圍內(nèi)規(guī)定的可進行大病保險報銷的病種外，還有因患其它病種但醫(yī)療費用達到補助范圍規(guī)定的最低可報銷單次住院費用總額的(2010年為7萬元，2011年之后一直為 10萬元)，共有 71例，占13.25%。

表5 “旬邑模式”大病保險補償分類統(tǒng)計情況

2.滿意度分析。本研究隨機抽樣部分旬邑縣大病保險受益患者進行了問卷調(diào)查，從需方角度對“旬邑模式”大病保險政策治理效果進行評價。調(diào)查共發(fā)放并回收有效問卷159份。

總體來看，98.09%的被調(diào)查大病患者對大病保險比較滿意或者非常滿意，即居民對“旬邑模式”大病保險制度的滿意度非常高。其中，92.35%的被調(diào)查大病患者對大病保險的宣傳力度比較滿意或者非常滿意，93%的被調(diào)查大病患者對大病保險的報銷比例比較滿意或者非常滿意，86.62%的被調(diào)查大病患者對大病保險的報銷程序比較滿意或者非常滿意，81.53%的被調(diào)查大病患者對大病保險的報銷時間比較滿意或者非常滿意。如圖4所示。

圖4 “旬邑模式”大病保險患者滿意度情況

另外，結(jié)合WHO對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的解釋，即自付費用超過了除去生存需要后的家庭收入的40%，對被調(diào)查大病患者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率進行了分析。經(jīng)測算，如果被調(diào)查大病患者只按照旬邑縣新農(nóng)合政策進行報銷，大病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為100%，而隨著大病保險政策的實施，通過大病保險報銷后，大病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低至約78.1%，降低了21.9%，即“旬邑模式”大病保險的實施可以有效緩解居民尤其是大病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。

三、經(jīng)驗啟示

大病保險是全民醫(yī)保體系的重要組成部分之一，同時也是實現(xiàn)我國全民健康覆蓋目標(biāo)的助力器。作為“政府主導(dǎo)型”大病保險的典型實施代表，“旬邑模式”大病保險已經(jīng)取得了階段性的成效，同時也體現(xiàn)了“政府主導(dǎo)型”大病保險模式的優(yōu)勢。

首先，通過公共治理分析框架對“旬邑模式”大病保險進行評價，可以發(fā)現(xiàn)“旬邑模式”大病保險的治理目標(biāo)、治理理念、治理結(jié)構(gòu)、治理機制、治理工具等方面從建立到實施的過程中都非常統(tǒng)一且邏輯清晰，這也是“旬邑模式”大病保險取得良好治理績效的重要保障，即“旬邑模式”大病保險可以實現(xiàn)有效緩解居民“看病貴”的問題，緩解居民醫(yī)療費用經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等目標(biāo)是其治理目標(biāo)到治理工具等的有機統(tǒng)一，同時這也進一步反映了“政府主導(dǎo)型”大病保險模式的優(yōu)勢。

其次，政策了解程度及滿意度非常高。相比于“委托管理型”和“保險合同型”大病保險，“政府主導(dǎo)型”下的大病保險參保門檻非常低，政策覆蓋的人群就是實際參保人群。且參保者無需繳納保費，只要進入大病保險補助范圍，便可享受大病保險高額補償標(biāo)準(zhǔn)?！把啬Ｊ健贝蟛”ｋU更是從財政、新農(nóng)合基金、醫(yī)療救助基金和社會救助基金四方面拓寬了籌資渠道，避免單一籌資渠道造成的基金壓力與風(fēng)險，為其大病保險的穩(wěn)定運行提供保障。同時“旬邑模式”大病保險從補償范圍、補償標(biāo)準(zhǔn)和補償程序三方面構(gòu)建了良好的補償機制，使得居民對政策的滿意度非常高。

再次，政策保障程度高且成效顯著。“旬邑模式”大病保險下的普通大病患者可以享受70%-90%的補償比例，特困家庭大病患者可以享受75%-95%的補償比例，五保戶家庭大病患者則可以享受100%的補償比例，保障程度非常高。另外相比于《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會［2012］2605號)的規(guī)定，“旬邑模式”大病保險報銷程序更為簡便，只要進入大病保險補助范圍，出院后可一次性辦理所有報銷程序，而無需進行二次報銷。自2010年實施以來，“旬邑模式”大病保險共為536例大病患者補償醫(yī)療費用2 223.26萬元，大病患者就醫(yī)醫(yī)療費用的實際補償比達到了74.09%，個人次均自付醫(yī)療費用也從2010年的29 745.36元降低到2013年的17 459元，有效減輕了新農(nóng)合居民大病醫(yī)療的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，緩解了居民的就醫(yī)經(jīng)濟風(fēng)險和家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，降低其“因病致貧、因病返貧”問題的發(fā)生幾率。

最后，體現(xiàn)和維護政府的合法性。大病保險作為基本醫(yī)療保險功能的延伸與拓展，進一步健全與完善了我國的醫(yī)療保障體系。針對性地緩解了居民因患大病而承受的重大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題，同時也是廣大居民最期望解決的就醫(yī)問題之一。在更好地保障居民健康的同時也有利于促進社會公平的優(yōu)化，體現(xiàn)了政府“執(zhí)政為民”的理念，提高了居民對醫(yī)保政策及政府的滿意度，對社會健康穩(wěn)定的運行也起到一定的作用。

四、完善措施

為促進我國全民健康覆蓋目標(biāo)更好實現(xiàn)及全民醫(yī)保體系更加健全，可以從如下兩點對當(dāng)前的大病保險政策進行探索與完善:

首先，提高補償程度與拓寬籌資渠道相適應(yīng)。促進大病保險與基本醫(yī)療保險體系的良好銜接，進一步提高大病保險的補償程度，將更多的病種納入補助范圍，并降低單次住院醫(yī)療費用總額門檻，適宜擴大受益面，提高相應(yīng)的報銷比例。與此同時，隨著補償程度的提高，大病保險基金壓力會增加，所以需要考慮拓寬籌資渠道或在原有籌資渠道基礎(chǔ)上加大投入力度，如財政投入可以增加國家級、省級、市級等的直接轉(zhuǎn)移劃撥，保障大病保險基金池的有序流動，并加大基金監(jiān)管力度，以防基金濫用。

其次，在建立大病保險的過程中，各地政府應(yīng)充分考慮本地經(jīng)濟狀況、居民收入情況、醫(yī)療體系建設(shè)情況等，科學(xué)借鑒“政府主導(dǎo)型”、“委托管理型”和“保險合同型”下各類典型模式的經(jīng)驗，因地制宜，制定適用于本地區(qū)的大病保險政策。同時可以合理地引入市場商業(yè)保險機構(gòu)進行專業(yè)化管理，為建立“政府組織與監(jiān)督——市場運作”雙方良好合作機制下的大病保險模式提供更多的經(jīng)驗。

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