經(jīng)后腹腔途徑行機器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下腎部分切除術的比較研究

劉宇保俞能旺宋華沈弋禎張愛民

1北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科清華大學醫(yī)學中心 102218 北京

2濟南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

論 著

經(jīng)后腹腔途徑行機器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下腎部分切除術的比較研究

劉宇保1俞能旺2宋華2沈弋禎2張愛民2

1北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科清華大學醫(yī)學中心 102218 北京

2濟南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

目的:總結經(jīng)后腹腔途徑行機器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下手術切術腎腫瘤的手術治療經(jīng)驗,探討機器人輔助腹腔鏡的療效及優(yōu)勢。方法: 2012年5月～2013年8月,收治3例腎腫瘤患者進行機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(RALPN),同期選取3例行傳統(tǒng)腹腔鏡下手術切術(LPN)腎腫瘤的患者資料進行分析。結果:6例手術均取得成功。其中RALPN術3例手術時間(不包括術前機器人準備時間)110～180 min(平均145 min),出血量50～100 ml,術后2～3天拔除引流管,3天左右下床活動,術后住院時間8～10天。術后2周復查未見局部病灶殘留,腎功能與術前無明顯變化。3例行LPN術手術時間為120～200 min(平均160 min),出血量80～150 ml,術后3～4天拔除引流管,4～5天下床活動,術后住院時間9～12天。術后2周復查未見局部病灶殘留,腎功能與術前無明顯變化。結論:RALPN在手術出血及術后患者恢復等方面與LPN相比更具一定優(yōu)勢,手術效率更高,操作靈活,創(chuàng)傷小,療效確切。

腎腫瘤;達芬奇機器人手術系統(tǒng);后腹腔鏡術

2004年,美國Mayo醫(yī)院首先報道機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(RALPN)治療早期腎腫瘤(外生型)取得較好療效[1]。相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術,機器人手術在腎癌的治療方面體現(xiàn)了恢復迅速、低損傷、出血少等優(yōu)勢。但機器人手術一般較多采用經(jīng)腹腔途徑,而通過腹膜后途徑行腎腫瘤手術的經(jīng)驗還不是很豐富,濟南軍區(qū)總醫(yī)院自2012年引進達芬奇機器人手術系統(tǒng)后成功完成3例經(jīng)后腹腔RALPN,同期行3例傳統(tǒng)LPN,現(xiàn)分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年5月～2013年8月,收治6例腎腫瘤患者,男4例,女2例,詳細資料見表1。本研究遵循的程序符合醫(yī)院倫理學標準并得到醫(yī)院倫理委員會的批準,且已取得6位患者的知情同意。6例患者術前輔助檢查提示見表1。

其中1例男性患者曾行左側(cè)大隱靜脈高位結扎術,1例女性曾行闌尾炎切除術,其余患者無手術史,術前檢查未見手術禁忌證。

1.2 手術方法

采用達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)(da Vinci Si System)。全身麻醉后,患者取健側(cè)臥位,升高腰橋,常規(guī)消毒鋪巾。Trocar位置:髂嵴上1 cm長約11 mm橫形切口作為鏡頭孔,分離皮下脂肪、肌肉、腰背筋膜,在腹膜外置入水囊注入600 ml水后維持3～5 min建立后腹腔空間,退出水囊置入Trocar并連接氣腹,保持氣腹壓1.729～1.995 kPa(13～15 mm Hg),置入鏡頭。直視下分別在腋前、后線肋緣下置入8 mm機械臂Trocar各1個,3個Trocar形成斜向頭側(cè)的倒等腰三角形,在平鏡頭Trocar腋前線置入10 mm Trocar做輔助通道。

手術步驟:將機械臂手術系統(tǒng)與上述相應Trocar連接,并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)、吸引器或輔助器械。腎腫瘤切除方法如下:①清理腹膜外脂肪:上至膈肌、下至髂窩、內(nèi)至腹膜及腹膜反折、外至腰背筋膜和腹橫筋膜、底部側(cè)錐筋膜;②切開腎周筋膜和脂肪囊:在腹膜反折旁1 cm處縱行切開腎周筋膜,貼腎臟表面分離腎包膜和腎周脂肪囊的間隙,顯露腎臟,尋找腫瘤,緊貼腫瘤的脂肪暫時不做分離,用單極電剪刀在腫瘤包膜外0.5 cm做標志線;③阻斷腎動脈:在腰大肌和腎臟背側(cè)的脂肪囊之間,用分離腎門外脂肪組織,循腎動脈搏動找到并暴露腎動脈,由助手自第一輔助孔置入無損傷血管阻斷鉗阻斷腎動脈,并開始計時;④切除腎腫瘤:沿腫瘤邊緣0.5 cm處用單極彎剪沿上述標志線冷切開腎皮質(zhì)及髓質(zhì),雙極鉗止血,助手用吸引器不斷吸除術區(qū)出血,邊止血邊逐步切向深部,直至將腫瘤完整切除;⑤創(chuàng)面止血、修補,腎臟重建:更換第1、2臂器械為持針器,用3-0可吸收線縫扎創(chuàng)面出血的小血管,并縫合受損的腎臟集合系統(tǒng),用長約20 cm的1-0可吸收線貫穿創(chuàng)面基底部對位連續(xù)縫合數(shù)針,在連續(xù)縫合過程中在線上間隔夾Hem-o-lok夾以保證縫合的可靠性和降低張力,打結后創(chuàng)面合攏,腎臟重建完成;⑥恢復腎臟血供:檢查術區(qū)無出血后,由助手移去無損傷血管阻斷鉗,降低氣腹壓力至5 mm Hg(0.665 kPa),觀察創(chuàng)面有無出血,腎表面色澤;⑦移走機器人手術系統(tǒng):將標本取出體外,檢查術區(qū)無活動性出血,清點紗布器械無誤,于術區(qū)置一負壓吸引引流管,自輔助孔引出。移去鏡頭,松開機械臂與Trocar連接,移走機器人床旁機械臂手術系統(tǒng)。縫合各切口,術畢。

表1 兩組患者基本情況

2 結果

6例手術均取得成功。其中3例經(jīng)后腹腔RALPN手術時間(不包括術前機器人準備時間)110～180 min(平均145 min),出血量50～100 ml。術后切口引流量平均第1天25 ml,第2天10 ml,術后2～3天拔除引流管,3天左右下床活動,術后住時院間7～9天。術后2周復查彩超、CT未見局部病灶殘留,肝腎功能與術前無明顯變化。3例行傳統(tǒng)LPN手術時間為120～200 min(平均160 min),出血量80～150 ml,術后切口引流量平均第1天50 ml,第2天20 ml,第3天5～10 ml,術后3～4天拔除引流管,4～5天下床活動,術后住院8～11天。術后2周行彩超、CT復查未見局部病灶殘留,肝腎功能與術前無明顯變化。

3 討論

腎腫瘤的外科手術方式經(jīng)歷了從最早的開放手術,到腹腔鏡下腎腫瘤切除,再到近期逐步發(fā)展的達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)輔助下腹腔鏡操作,使得腎腫瘤的患者的手術恢復及預后得到了飛速的提升。近十幾年來腹腔鏡下腎腫瘤的手術操作日臻完善,手術經(jīng)驗及方法也逐步形成了獨特的優(yōu)勢。然而隨著科技的發(fā)展及人民對生活質(zhì)量手術質(zhì)量要求的提高,腹腔鏡技術在某些方面暴露了不足,例如術者是在二維的視頻下操作,影響了手術進度;其次術者通過直器械操作,有一定的距離感并且其自由度較小,對于手術位置較深較微細的部位無法很好的控制和游離;再次除了術者以外還需要至少1～2名助手參與配合,需要與術者有良好的配合才能完成手術;此外長時間的站立操作使術者容易疲勞,不符合人體工程學標準。而機器人手術系統(tǒng)擁有三維立體成像技術、多關節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置(全自由度關節(jié)),符合人體工程學的手術操控臺,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足,使得微創(chuàng)手術日臻完美。2004年,美國Mayo醫(yī)院首先報道RALPN治療早期腎腫瘤(外生型),隨后國外多人對該手術方式進行了報道[2～10]。國內(nèi)中國人民解放軍總醫(yī)院于2009年率先報道了6例RALPN[11],隨后2011年又報道了6例腎血管平滑肌脂肪瘤行機器人腹腔鏡腎腫瘤剜除或腎部分切除術[12]。所有的報道以及術者的經(jīng)驗都充分的驗證了機器人手術操作系統(tǒng)的可行性,在手術時間、出血量、術后恢復及預后等各方面來看較傳統(tǒng)腹腔鏡有較大突破。

達芬奇機器人手術操作系統(tǒng)在國外尤其是美國已經(jīng)比較普及,在我國引進的相對較晚。2012年我院率先引進山東省第一臺達芬奇機器人系統(tǒng),隨后順利完成了多例有關腎、膀胱及前列腺的手術,與傳統(tǒng)腹腔鏡相比有一定的優(yōu)勢。但目前國內(nèi)沒有針對達芬奇機器人和傳統(tǒng)腹腔鏡通過后行腹腔途徑行腎部分切除術的比較研究。

筆者選取了3例腎腫瘤患者通過后腹腔入路行RALPN,在出血量、引流量、術后恢復時間等方面與傳統(tǒng)腹腔鏡相比較有一定優(yōu)勢。筆者通過自身參與和術后觀察分析如下:①機器人操作系統(tǒng)提供寬闊視野,對手術視野具有10倍以上的放大倍數(shù),能夠清楚呈現(xiàn)組織、器官的解剖構造和神經(jīng)血管束的走行,從而避免了損傷重要的血管、神經(jīng)和淋巴等組織;②機器人系統(tǒng)操作的精確性和平穩(wěn)性,減少了因震顫產(chǎn)生的誤差,并能夠精準的縫合,保證了腎皮質(zhì)切口的嚴密對合并減少術中出血量;③機器人系統(tǒng)的內(nèi)窺鏡為高分辨率三維(3D)鏡頭,能為術者提供三維立體高清影像,使術者較普通腹腔鏡手術更能把握操作距離,更能辨認解剖結構,提升了手術精確度;④術者采取坐位進行手術,明顯降低了疲勞程度,能夠長時間的投入足夠的注意力和精力,同時減少參加手術的人員,盡可能避免術者與助手配合不默契,縮短了手術時間,進而降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的主要不足之處是研究對象較少,且沒有對手術失敗病例進行評估。

綜上所述,經(jīng)比較兩種術式資料,我們認為在手術時間、出血量、術后引流量及術后恢復情況等方面機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)有一定優(yōu)勢,為今后開展相應的手術提供了一定的經(jīng)驗。

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The comparative research between robot-assisted laparoscopy and conventional Laparoscopy for partial nephrectomy through retroperitoneal approach

Liu Yubao1Yu Nengwang2Song Hua2Shen Yizhen2Zhang Aimin2
(1Department of Urology,Beijing Tsinghua Changgung Hospital,Beijing 102218,China;2Department of U-rology,Jinan Military General Hospital)

Zhang Aimin,amzhang6066＠sina.com

Objective:To compare the treatment experience between conventional laparoscopy with robot-assisted laparoscopy(da Vinci Si System)for partial nephrectomy through retroperitoneal approach,and discuss curative effect and advantages of robotic system.Methods:Between May 2012 and August 2013,3 patients with renal tumor were performed robotic-assisted laproscopic partial nephrectomy(RALPN).During the same period,3 patients with renal tumor were performed conventional laparoscopic partial nephrectomy(LPN).Results:All procedures were performed successfully.The operative time for RALPN was 110-180 minutes(mean 145 minutes);blood loss was 50-100 mL,drain removal time was 2-3 days.The hospital stay was 8-10 days with 3 days of immobilization.Radiological examination found no local residual tumor,and the postoperative serum creatinine level was norma1 two weeks after operation.The operative time for conventional LPN was 120-200 minutes(mean 160 minutes);blood loss was 80-150 mL,drain removal time was 3-4 days.The hospital stay was 9-12 days with 4-5 days of immobilization.Radiological examination found no local residual tumor,and the postoperative serum creatinine level was norma1 two weeks after operation.Conclusions:RALPN through retroperitoneal approach could reduce the suturing time and blood loss and has the merits of small wound and early recovery than conventional LPN.

partial nephrectomy;da Vinci Si System;retroperitoneal laparoscopy

R737.11

A

2095-5146(2014)05-274-03

張愛民,amzhang6066＠sina.com

2014-08-25