孟令全汪洋朱耀峰史本康

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科 250000 濟南

2成都大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

論 著

腎管狀囊性癌臨床特點分析(附1例報告并文獻復(fù)習(xí))

孟令全1汪洋2朱耀峰1史本康1

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科 250000 濟南

2成都大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

目的:探究腎管狀囊性癌的臨床表現(xiàn)、病理特征、鑒別診斷及預(yù)后。方法:回顧1例腎管狀囊性癌的診療過程,從國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫搜索同類患者文獻資料并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:腎管狀囊性癌臨床罕見,匯總國內(nèi)外報道83例,篩選有效病例共51例進行統(tǒng)計學(xué)分析,結(jié)果顯示腎管狀囊性癌發(fā)病年齡18～94歲,平均(57.43±16.07)歲,男女發(fā)病率之比為8∶1,腫瘤大小0.2～17.0 cm,平均(4.28±3.01)cm。以性別分組,男女發(fā)病年齡及腫瘤大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.5);以有無臨床癥狀分組,發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀者發(fā)病年齡(39.40±16.24)顯著低于無臨床癥狀者(59.39± 14.95),P＝0.049。本資料1例腎管狀囊性癌,病理觀察及免疫組化與文獻描述相符,腎切除術(shù)后隨訪19個月無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論:腎管狀囊性癌好發(fā)于男性,臨床表現(xiàn)與其他腎腫瘤相比無特異性,病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查為主要確診方法,手術(shù)切除是主要治療手段,預(yù)后良好,具有低度惡性潛能。

腎管狀囊性癌;臨床;病理;預(yù)后;鑒別診斷

腎管狀囊性癌(tubulocysticcarcinomaof thekidney,TCC)是一種罕見的腎細胞癌,至今報道不足100例。1956年P(guān)ierre Masson最早描述了[1],隨后引起了人們的認識和關(guān)注[2,3],Amin等[3]于2004年總結(jié)了29例患者的信息,并根據(jù)腫瘤的特征將其命名為TCC。WHO(2004)腎腫瘤組織學(xué)分類將腎細胞癌分為透明細胞性腎細胞癌、多房囊性腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色性腎細胞癌、集合管癌、腎髓質(zhì)癌等類型,不屬于以上類型者稱為未分類的腎細胞癌,而TCC尚未歸入腎細胞癌已知的任何一個亞型。TCC的臨床病理學(xué)以及免疫組織化學(xué)都有著獨特的特征。我院于2013年2月收治1例TCC患者,現(xiàn)報告如下,并結(jié)合相關(guān)文獻對其臨床、病理特征、鑒別診斷及預(yù)后進行探討,以期增進對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者,男,45歲。2013年2月21日于我院發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變?nèi)朐?。查體無陽性發(fā)現(xiàn)。CT示:右腎后緣不規(guī)則,相應(yīng)位置見一2.9 cm×3.2 cm大小不均勻密度影,增強后可見強度不均勻強化,病變周圍見多囊樣液性密度影,邊緣分葉,病變總體范圍長7.9 cm,其下方腎周間隙脂肪內(nèi)見條索影,考慮右腎占位性病變,腎癌不能除外(圖1)。既往有外傷致腎周積液病史,并行經(jīng)皮穿刺置管術(shù)。全麻下行右腎探查術(shù),術(shù)中見腎中上部外側(cè)多個囊腫,將囊腫切開去頂,吸出略渾濁囊液,發(fā)現(xiàn)囊腫基底部、腎臟中上極處一5 cm纖維性包塊,質(zhì)地硬,灰白色,無包膜,與周圍組織粘連緊密,遂行根治性切除術(shù)。

1.2 處理方法

標本經(jīng)10%中性甲醛固定,石蠟包埋,切片,切片厚度4μm,常規(guī)H-E及免疫組織化學(xué)染色,光鏡檢查。免疫組織化學(xué)采用標準染色方法,所用抗體包括CK18、CK19、CK7、CK20、CD10、Vimentin、Ki-67%等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件(SPSS Inc, USA)處理,計量結(jié)果以ˉx±s描述,通過獨立樣本的t檢驗及四格表χ2檢驗計算P值,顯著性水平α＝0.05。

2 結(jié)果

大體觀察:灰白、灰紅不規(guī)則組織一堆,總體積(V總)＝4.5 cm×4.0 cm×1.0 cm,大者體積2.0 cm×1.5 cm×0.9 cm,切面均灰紅、灰白色,質(zhì)地韌?？焖俨±硪?(右腎)大量纖維結(jié)締組織增生伴陳舊性出血,其內(nèi)查見散在異性腺體,不除外腫瘤。術(shù)后常規(guī)病理鏡檢:腫瘤由大小不等的囊狀與管狀結(jié)構(gòu)組成,內(nèi)襯單層扁平立方及柱狀嗜酸性上皮,部分呈鞋釘樣突起,伴灶性透明細胞成分;核有異型性,為圓形、橢圓形或泡狀,核仁明顯,核分裂少見;腫瘤組織無壞死,可見出血,局部累及腎被膜達脂肪囊。病理診斷:(右)腎管狀囊性癌,伴灶性透明細胞成分,腫瘤切面積約2 cm× 2 cm(部分切除后),累及腎被膜達脂肪囊。免疫組織化學(xué)染色:CK18(＋),CK19(＋),CK7(－), CK20(－),CD10(－),Vimentin(＋/－),Ki-67%陽性率為1%～3%(圖2)。

患者術(shù)后無并發(fā)癥,恢復(fù)良好,予抗生素預(yù)防感染及白細胞介素(翰寧)治療,門診隨訪19個月無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,繼續(xù)隨訪觀察中。

圖1 右腎CT平掃及強化圖

3 討論

腎管狀囊性癌是一種臨床罕見的腎細胞癌類型。1956年P(guān)ierre Masson最早描述了位于腎門部內(nèi)襯鞋釘樣細胞的腎囊性腫瘤,并將其命名為Bellinien上皮瘤(carcinoma of Bellini)或集合管癌(collecting duct carcinoma)[1]。后來Mac Lennan等于1997年以黏液管狀囊性腎癌為名報道了13例低級別腎癌(其中8例被認為是經(jīng)典的TCC),他們認為此類腎腫瘤可能來源于腎集合管,并將其描述為低級別集合管癌[2]。2004年Amin等[3]報道了29例典型病例(包括上述8例經(jīng)典的TCC),根據(jù)其典型的形態(tài)學(xué)特征,正式在美加病理年會(USCAP)上將此類腫瘤重新命名為腎管狀囊性癌(TCC)。WHO(2004年)腎臟腫瘤分類尚未將該特殊腫瘤類型列入其中。隨著人們對TCC的關(guān)注不斷增加,國內(nèi)外研究報道逐漸增多[4～6],對其臨床特點、病理特征及預(yù)后的認識更加深入。然而目前TCC病例報道尚不足100例,大樣本的臨床、病理研究捉襟見肘,對于其組織起源更是不得而知。筆者檢索了2004年以來國內(nèi)外TCC文獻報道20余篇,共83例(表1),篩選有效病例共51例(未計入Amin的31例)做統(tǒng)計學(xué)分析(表2,3)。

圖2 腫瘤病理切片圖

TCC臨床罕見,Alexiev等[7]收集了美國馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心·病理研究所2003年1月1日～2012年12月31日所有腎細胞癌共615例,其中TCC僅4例,占腎細胞癌總數(shù)＜1%(4/615)。TCC多見于成人,發(fā)病年齡18～94歲,平均(57.43±16.07)歲,Deshmukh等[8]報道了1例合并乳頭狀腎細胞癌的女性患者,發(fā)病年齡僅18歲,是迄今為止發(fā)現(xiàn)的年齡最小的TCC患者。TCC好發(fā)男性,男女患者之比為8∶1(男74例,女9例)。以性別分組,男女之間發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t檢驗,P＝0.77)。

TCC臨床癥狀及體征與其他腎腫瘤相比無特異性,大部分于體檢時發(fā)現(xiàn)腎占位(90.20%),少數(shù)可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腰痛、血尿或腹部腫塊等,此外有TCC于終末期腎臟疾病發(fā)病的報道[3,9]。Kong等[9]報道了1例Ⅱ型糖尿病晚期腎病患者發(fā)生雙側(cè)TCC的稀有病例,患者有2～3周無痛性肉眼血尿病史,CT檢查見雙側(cè)腎臟多發(fā)囊性占位,隨訪18個月病變生長緩慢,后行雙腎根治性切除術(shù),病理診斷為TCC,術(shù)后16個月患者死亡,未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。值得一提的是,筆者將51例TCC患者以有無臨床癥狀進行分組,經(jīng)獨立樣本的t檢驗,發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀者發(fā)病年齡(39.40± 16.24)歲顯著低于無臨床癥狀者(59.39±14.95)歲,P＝0.049(＜0.05),鑒于樣本量小,該結(jié)論有無臨床意義尚需進一步討論。

TCC影像學(xué)表現(xiàn)無特異性,常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊,密度不均勻,呈不規(guī)則強化或無明顯強化,需要與其他腎腫瘤仔細鑒別。

大體觀察,腫瘤直徑0.2～17.0 cm,平均(4.28±3.01)cm,多數(shù)只位于皮質(zhì)或皮髓質(zhì),少見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報道,TNM分期主要為T1aN0M0(60.78%)。以p TNM分期將51例患者分為T1a期和非T1a期兩組,分別與年齡和有無臨床癥狀建立四格表,行χ2檢驗,結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＝1.00)。TCC生長緩慢,Moses等報道1例患者5年內(nèi)腫瘤僅增大0.3 cm[10]。Zhang等[11]報道了1例術(shù)前觀察6年的患者,腫瘤大小從3 cm增至5 cm,可見其具有惰性生物學(xué)行為。全部83例病例中78例腫瘤為單發(fā)(94.0%),5例為多發(fā)(6.0%);73例(88.0%)為單純性的TCC, 10例(12.0%)合并有乳頭狀腎細胞癌、乳頭狀腎腺癌或透明細胞癌。TCC多單側(cè)發(fā)病,僅1例雙側(cè)發(fā)病的報道[8]。腫瘤均有著相似的大體特點:多囊性或囊實性,無包膜,與正常腎實質(zhì)分界清楚,切面呈灰白色海綿狀或呈塌陷的泡狀,內(nèi)含清亮液體,無壞死區(qū)。

鏡下腫瘤有界限,無包膜,由大小不等的囊狀與管狀結(jié)構(gòu)組成,有不同程度的纖維性間質(zhì)將囊狀與管狀結(jié)構(gòu)分隔,內(nèi)襯單層扁平立方及柱狀

嗜酸性上皮,部分呈鞋釘樣突起。核有異型性,為圓形、橢圓形或泡狀,核仁明顯,Fuhrman核分級2～3級,核分裂少見。一般無透明細胞區(qū)、乳頭狀突起,或卵巢樣間質(zhì)。腫瘤無壞死。

表1 2004年以來國內(nèi)外文獻報道TCC病例資料總結(jié)

續(xù)表

表2 性別分組統(tǒng)計結(jié)果

表3 臨床癥狀分組統(tǒng)計結(jié)果

TCC免疫表型具有特征性。Amin等[4]對31例TCC中14例行免疫組織化學(xué)染色,發(fā)現(xiàn)全部病例CK18、CK19、parvalbumin均陽性,CD10(85%)、 P504S(77%)、ksp-cad(71.4%)、CK7(62%)、PAX-2 (42%)高表達,34βE12(15%)表達率較低。Radhakrishnan等[23]發(fā)現(xiàn)TCC癌細胞既表達近曲小管標記CD10(85%)、AMACR(77%),又表達遠曲小管標記parvalbumin(100%)、34βE12(15%)、CK19(100%),使得該腫瘤的組織起源變得撲朔迷離。本例免疫組織化學(xué)染色結(jié)果與上述基本一致。

關(guān)于TCC的組織起源尚無定論。過去認為TCC來源于集合管,將其歸于低級別集合管癌[2],但免疫組織化學(xué)染色示TCC表達近曲小管(CD10、P504S)、遠曲小管(CK19、34βE12)和閏管(小清蛋白)的標志物,電鏡下TCC大部分的腫瘤細胞具有類似近曲小管般規(guī)則的微絨毛,少數(shù)細胞具有集合管閏細胞的特征性的稀疏的短微絨毛,以及TCC預(yù)后良好的特點,不支持TCC來源于集合管的論斷[4,6,23]。最近有學(xué)者認為TCC是乳頭狀腎細胞癌的亞型,也缺乏確切依據(jù)[24]。

目前對TCC沒有標準的治療方案,可參照一般腎腫瘤的治療方案,根據(jù)腫瘤大小及部位選擇部分或全腎切除,輔以免疫治療等。隨訪觀察發(fā)現(xiàn),該腫瘤預(yù)后較好。全部83例中除去失訪4人,尸檢1例,隨訪時間1～104個月,平均隨訪時間21.9個月。其中復(fù)發(fā)2例,轉(zhuǎn)移7例,死亡3例。Maclennan等[2]報道了1例術(shù)后46個月復(fù)發(fā)死亡的TCC患者。Amin等[4]的隨訪研究中1例局部復(fù)發(fā),2例分別發(fā)生骨和肝轉(zhuǎn)移,2例轉(zhuǎn)移者均可見灶性透明細胞改變,其中1例轉(zhuǎn)移灶呈溫和的管狀和巢狀透明細胞兩種結(jié)構(gòu)。Milan Hora等對5例TCC患者隨訪5～31個月,1例術(shù)后26個月后發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移并死亡,1例于術(shù)后5個月發(fā)生T6、L2、胸骨及縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移[12]。此外還有TCC轉(zhuǎn)移到腹膜、腎周脂肪囊、腹壁、股骨等的報道[13～15]。由此可見,TCC雖然生長緩慢,具有惰性生物學(xué)行為,整體預(yù)后良好,但其低度惡性潛能仍值得人們關(guān)注。鑒別診斷有如下方法:

囊性腎瘤:女性多見,是由上皮和間質(zhì)成分組成的囊性良性腫瘤,囊腔大,內(nèi)襯扁平立方上皮,部分區(qū)域內(nèi)襯鞋釘樣細胞,核仁常無或不明顯,間質(zhì)是玻璃樣變的、纖維性的或為少見的卵巢樣特征。腫瘤有包膜,邊界清楚,無實性和壞死區(qū)。

多房囊性腎細胞癌:大體呈多囊性,無實性區(qū)域。囊腔內(nèi)襯扁平立方透明細胞,無鞋釘樣細胞,核呈不同程度的異型性,核仁不明顯,纖維間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)成簇的透明細胞團是個可明確診斷的特征。

混合性上皮間質(zhì)腫瘤:多發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女,大體呈囊實性,鏡下可見囊腫、微囊、小管或乳頭狀結(jié)構(gòu),內(nèi)襯扁平立方或柱狀上皮,細胞無異型性,間質(zhì)有肌源性梭形細胞,雌激素和孕激素受體常見表達。

集合管癌:惡性程度高,半數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已有轉(zhuǎn)移,腫瘤大體實性,切面灰白,境界不清,常有壞死,組織學(xué)以管狀或管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)為主,可有實性細胞條索和肉瘤樣改變,不規(guī)則腺體廣泛浸潤,管狀腺體內(nèi)腫瘤細胞可呈鞋釘樣突起,核分裂相易見,間質(zhì)炎細胞和纖維組織反應(yīng)明顯,免疫表型特征為CK7、CK8、CK19、Vimentin、34βE12、UEA1陽性,AMACR、CD10均陰性。

綜上所述,TCC是一種臨床罕見的腎細胞癌類型,臨床表現(xiàn)及影像檢查無特異性,具有典型的大體及鏡下特點,免疫組織化學(xué)染色有特征性,手術(shù)切除是主要治療手段,預(yù)后良好,但需注意其低度惡性潛能,并仔細與其他類似腫瘤的鑒別。目前TCC組織來源及歸類尚不明確,有待進一步研究。

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Clinical features of tubulocystic carcinoma of the kidney: A case report with literature review

Meng Lingquan1Wang Yang2Zhu Yaofeng1Shi Benkang1
(1Department of Urology,Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250000,China;2Department of Urology,Affiliated Hospital of Chengdu University)

Shi Benkang,bkshi68＠163.com

Objective:To investigate the clinical and pathological features,prognosis and differential diagnosis of tubulocystic carcinoma of the kidney(TCC).Methods:Retrospectively analysis the clinical dataof a case of TCC and review pertinent literatures with statistical analysis.Results:TCC is a rare disease in clinic.Review pertinent literatures of 83 TCC cases,fifty-one of which was elected and analyzed with statistical methods.The results showed an average age of(57.43±16.07)years(range from18 to 94,median 61).The ratio of incidence between men and women was 8∶1.The tumor ranged in size from 0.2 to 17.0 cm in its greatest dimension with a mean size of(28± 3.01)cm.By sex group,the age of onset and size of tumor showed no statistical difference.However,the age of onset was found to be significantly lower on patients with clinical symptoms(39.40±16.24 vs 59.39±14.95,P＜0.05).In our case,there showed no uniqueness in clinical and imaging features,with the pathological and Immunohistochemical observations matching the document description.A follow-up of 19months showed no recurrence and metastasisafter radical resection of right kidney.Conclusions:TCC is a rare entity of renal cell carcinoma with a male preponderance of 8∶1.There was no characteristic of clinical manifestation with other renal neoplasms.Confirmed diagnosis depends on the examination of pathology and immunoh is tochemistry.Surgical resection is the preferred treat ment of TCC,with favorable postoperative prognosis and low malignant potential.

tubulocystic carcinoma;clinical;pathology;prognosis;differential diagnosis

R737.11

A

2095-5146(2014)05-277-06

史本康,bkshi68＠163.com

2014-08-22