黃祖東

血管外科技術(shù)治療四肢動(dòng)脈硬化性閉塞341例

黃祖東

目的 研究分析應(yīng)用血管外科技術(shù)治療四肢動(dòng)脈硬化性閉塞造成的肢體缺血。方法 2011年6月～2013年8月應(yīng)用血管外科技術(shù), 采用人造血管移植﹑自體長段太隱靜脈逆轉(zhuǎn)移植﹑血管內(nèi)膜剝脫術(shù)重建血供治療四肢動(dòng)脈硬化性閉塞341倒。結(jié)果 術(shù)后進(jìn)行隨訪調(diào)查, 術(shù)前的肢體冷麻﹑間歇性踱行﹑靜息痛消失。結(jié)論 應(yīng)用血管外科技術(shù), 利用大隱靜脈逆轉(zhuǎn)﹑人造血管移植﹑內(nèi)膜剝脫術(shù)效果顯著, 是治療四肢動(dòng)脈硬化性閉塞的較理想的方法。

血管外科；四肢；動(dòng)脈硬化性閉塞

動(dòng)脈硬化性閉塞在肢體局部表現(xiàn)為全身性動(dòng)脈中層及其內(nèi)膜呈增生性﹑退行性改變, 使血管壁先變硬縮小﹑進(jìn)而失去彈性, 最后繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性中斷或減少, 多發(fā)生于50歲以上人群, 男女之比約為6:1～9:1, 發(fā)病率約0.74%, 可發(fā)生于全身各主要?jiǎng)用}, 常見于下肢的大中動(dòng)脈(在腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈及兩髂總動(dòng)脈的閉塞稱為Leriche綜合征)及腹主動(dòng)脈下端, 而由動(dòng)脈硬化引起的四肢動(dòng)脈疾患, 將導(dǎo)致患肢少血, 引發(fā)間歇性跛行, 患肢冷麻, 進(jìn)一步發(fā)展為靜息痛, 最嚴(yán)重者為潰瘍繼發(fā)感染﹑壞疽, 稱為四肢動(dòng)脈硬化性閉塞疾病, 嚴(yán)重地影響中老年人的工作﹑生活, 發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年6月～2013年8月期間病例341例作為本次研究對象, 均為男性, 年齡48～70歲, 病程7～60個(gè)月；癥狀： 148例為靜息痛；71例為足趾干性壞死；122例為間歇性跛行, 同時(shí)患肢冷麻；病情嚴(yán)重程度： 17例為近腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈閉塞；123例為髂總﹑髂外動(dòng)脈閉塞；65例為髂股動(dòng)脈閉塞；50例為肱動(dòng)脈﹑橈動(dòng)脈﹑尺動(dòng)脈閉塞；56例為廣泛下肢動(dòng)脈硬化性閉塞；33例為胭動(dòng)脈股動(dòng)脈閉塞。

1.2 治療方法 術(shù)前嚴(yán)密觀察的內(nèi)容：①觀察疼痛的部位﹑持續(xù)時(shí)間﹑性質(zhì)；②嚴(yán)密觀察患肢皮膚的溫度﹑動(dòng)脈搏動(dòng)﹑顏色﹑感覺和患肢指端的血運(yùn)情況；③密切觀察踝肱指數(shù)以判斷下肢動(dòng)脈的阻塞程度；④觀察潰瘍或壞疽的程度﹑面積和有無滲出等。同時(shí)建議患者戒煙, 備皮﹑檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記；醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心體貼患者, 宣教疾病有關(guān)知識(shí), 改變患者認(rèn)知程度, 使患者情緒穩(wěn)定, 積極配合治療和護(hù)理。

1.2.1 大隱靜脈高位結(jié)扎 有33例患者為股淺動(dòng)脈﹑胭動(dòng)脈﹑脛前動(dòng)脈﹑脛后動(dòng)脈廣泛動(dòng)脈閉塞, 遠(yuǎn)端沒有可與之吻合的動(dòng)脈；在游離健一側(cè)大隱靜脈處結(jié)扎分支, 同時(shí)倒置,液壓增大, 在10倍顯微鏡下(也可用其他倍數(shù)的顯微鏡)吻合血管；遠(yuǎn)端在躁關(guān)節(jié)處與大隱靜脈端端吻合, 近端與股動(dòng)脈行端側(cè)吻合, 將小隱靜脈和大隱靜脈的交通支進(jìn)行結(jié)扎,足背靜脈弓保留, 15例移植靜脈長度分別為64 cm(3例)66 cm (5例)﹑67 cm(4例)﹑69 cm(3例)。

1.2.2 動(dòng)脈搭橋術(shù) 185例分別采用股動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈內(nèi)踩后搭橋﹑髂股動(dòng)脈搭橋﹑腋股動(dòng)脈搭橋和胭股動(dòng)脈搭橋以及股動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈踝上搭橋, 利用人造血管100例,移植長度17～71 cm;利用自體大隱靜脈85例, 移植長度42～73 cm。

1.2.3 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫 123例髂外動(dòng)脈閉塞和髂總動(dòng)脈閉塞, 由于閉塞段血管＜4.4 cm, 因此在腹部外側(cè)切口, 從腹膜后表露髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈, 縱向切開動(dòng)脈, 將增生的內(nèi)膜及斑塊剝離。

術(shù)后嚴(yán)密觀察的內(nèi)容：①觀察腹股溝與恥骨上區(qū)是否有淤斑﹑疼痛﹑發(fā)熱等癥狀；②檢查敷料是否清潔干燥, 有無污染, 切口是否有滲血現(xiàn)象(若有滲血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并進(jìn)行處理)；③觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度﹑色澤和感覺以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度, 并以此來判斷血管通暢程度(防止血栓形成)；④檢查患者的凝血機(jī)制是否完善。同時(shí)還要給予術(shù)后護(hù)理, 具體內(nèi)容為：①體位為平臥位, 術(shù)肢肢體應(yīng)至少制動(dòng)24 h, 動(dòng)脈血管重建術(shù)后應(yīng)臥床制動(dòng)2～3周, 若自體血管移植者若愈合較好, 臥床制動(dòng)時(shí)間可適當(dāng)減少；②術(shù)后進(jìn)食低脂飲食, 患者應(yīng)大量飲水以此促進(jìn)造影劑的排泄, 多進(jìn)食富含纖維素食物, 防止便秘；③以疼痛的出現(xiàn)作為活動(dòng)量的指標(biāo), 激勵(lì)患者在床上作足背伸屈活動(dòng), 以利小腿深靜脈血液循環(huán), 康復(fù)期建議患者每天步行, 指導(dǎo)患者進(jìn)行Buerger活動(dòng), 促進(jìn)形成側(cè)支循環(huán)；④細(xì)致心理護(hù)理能清除患者的顧慮, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 向患者講解治療方法, 如何配合的具體事項(xiàng)等, 高脂血癥﹑糖尿病﹑高血壓者, 應(yīng)先治療原發(fā)病, 注意保暖, 保持腳部清潔干燥；可進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)(不宜過快, 以免引起缺血癥狀發(fā)作), 絕對戒煙﹑適當(dāng)飲酒, 出院后定期復(fù)診, 一旦病變需要時(shí)就醫(yī)。

2 結(jié)果

在手術(shù)治療與科學(xué)的護(hù)理相配合下, 33例靜脈動(dòng)脈化患者, 術(shù)后足部與以前相比變溫暖, 間歇性跛行完全消失, 冷麻癥狀消失, 足部較健側(cè)略有腫脹；123例動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫患者和185例行動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者在術(shù)后, 足部轉(zhuǎn)為溫暖, 同時(shí)無冷麻﹑靜息痛和間歇性跛行完全消失；動(dòng)脈造影復(fù)查移植血管通暢；隨訪3～48個(gè)月, 333例患者患肢血供良好, 4患者形成造血管血栓經(jīng), 并且取栓后得到好轉(zhuǎn), 4例患者因吸煙復(fù)發(fā)。

3 討論

四肢動(dòng)脈硬化閉塞, 采用恰當(dāng)?shù)膭?dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)或動(dòng)脈搭橋術(shù), 能夠較好地改善缺血肢體供血情況, 動(dòng)脈硬化屬于全身性疾病, 癥狀輕微或無癥狀, 一般動(dòng)脈輕度狹窄, 可不手術(shù)；但是如果出現(xiàn)間歇性跛行并且通過動(dòng)脈造影證實(shí)有肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄癥狀時(shí)則需手術(shù)治療；當(dāng)伴有壞疽或嚴(yán)重靜息痛和足趾潰瘍時(shí), 則必須手術(shù)治療,關(guān)節(jié)以上的動(dòng)脈硬化性閉塞．由于血管管徑比較大, 采用7～8 mm的PTFE人造血管做移植物(具有使用方便, 你呢個(gè)減少人體創(chuàng)傷以及擁有有很好的遠(yuǎn)期通暢率等特點(diǎn))；游離大隱靜脈時(shí), 周圍要帶最少5～7 mm的軟組織, 最好采用完全切口, 逐一進(jìn)行結(jié)扎分支, 結(jié)扎處離管壁最少在2～3 mm之間,避免移植靜脈狹窄, 具有對靜脈無牽拉, 損傷小的特點(diǎn)；為了保證長段移植血管久遠(yuǎn)通暢, 必須以精確操作和高質(zhì)量吻合技術(shù)相結(jié)合, 利用顯微外科技術(shù), 在10倍顯微鏡(或其他倍數(shù)的顯微鏡)下觀察并確定遠(yuǎn)端的動(dòng)脈﹑靜脈管腔有無阻塞以及內(nèi)膜光滑與否, 然后以9/0尼龍線在10倍鏡(或其他倍數(shù)的顯微鏡)下吻合；行內(nèi)膜剝脫術(shù)時(shí), 術(shù)中要注意剝離段的遠(yuǎn)端要完全處理, 盡量使其光滑, 不要毛糙等；近期有重要器官嚴(yán)重病變者(如肝腎功能衰竭和腦血管意外心絞痛等), 不宜進(jìn)行手術(shù)治療。肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是嚴(yán)重危害老年健康的疾病, 晚期患者極易造成殘疾, 因此治療要及時(shí)﹑適當(dāng), 近年國外和國內(nèi)均已開展血管外科技術(shù)治療動(dòng)脈硬化閉塞癥, 特別是髂動(dòng)脈短段狹窄, 更為見效。

［1］ 汪忠鎬, 吳慶華, 黃業(yè)廣, 等.動(dòng)脈硬化性下肢缺血的外科治療.中華外科雜志, 1988,26(5):211-213.

［2］ 汪忠鎬.靜脈移植.中國實(shí)用外科雜志, 1990,10(9):494-495.

525000 廣東省茂名市人民醫(yī)院