張 新

早期連續(xù)血液凈化治療兒童百草枯中毒的觀察與護(hù)理

張 新

目的 探討早期使用血液凈化技術(shù)治療兒童百草枯中毒的療效觀察與護(hù)理配合。方法 對本院收治的8例口服百草枯農(nóng)藥中毒患兒, 均早期使用連續(xù)血液凈化技術(shù), 在治療過程中進(jìn)行心理護(hù)理﹑氧療護(hù)理﹑呼吸道護(hù)理﹑消化道黏膜護(hù)理的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 救治成功4例, 1例死于循環(huán)衰竭﹑急性呼吸窘迫綜合征﹑多器官功能紊亂綜合征。結(jié)論 早期使用連續(xù)血液凈化技術(shù)并配合精心護(hù)理, 是提高百草枯中毒救治成功率的有效手段。

百草枯；中毒；血液凈化；護(hù)理

百草枯(paraquat, PQ)是一類除草劑, 具有高度非選擇性和觸殺特性, 廣泛應(yīng)用于園藝除草。作物催枯等, 是世界上第二大除草劑。近年來, 百草枯中毒的案例頻發(fā), 患者多為農(nóng)業(yè)工作者, 在噴灑農(nóng)藥時(shí)攝入, 出現(xiàn)頭暈﹑惡心等癥狀,致死率極高［1］?？山?jīng)皮膚﹑呼吸道和消化道等途徑進(jìn)入體內(nèi),口服是中毒的主要途徑。國內(nèi)報(bào)道的百草枯中毒病死率高達(dá)85%～95%［2］。百草枯中毒后產(chǎn)生的多系統(tǒng)毒性, 尤其對肺組織有較強(qiáng)親和力, 早期表現(xiàn)為上皮細(xì)胞受損, 肺泡內(nèi)出血水腫, 炎性細(xì)胞侵潤, 晚期出現(xiàn)肺泡內(nèi)及肺間質(zhì)纖維化, 是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種變異形式, 是百草枯中毒患者的主要死亡原因［3］。因此, 及時(shí)治療和護(hù)理對保證生存率﹑提高預(yù)后具有重大意義。南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院對收治的百草枯中毒患兒進(jìn)行早期連續(xù)血液凈化治療, 效果顯著, 現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2013年12月收治的急性百草枯中毒患兒8例, 其中男6例, 女2例, 年齡3～12歲, 其中誤服5例, 自服3例?？诜俨菘菥鶠橘|(zhì)量濃度20%的原液, 劑量5～50 ml, 口服后至入院治療的時(shí)間間隔為0.5～72 h。所有患兒服藥后均出現(xiàn)不同程度的嘔吐﹑惡心﹑腹痛﹑腹瀉﹑口咽潰瘍現(xiàn)象和吞咽困難, 并伴有白細(xì)胞增高及肝腎功能損傷, 重者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難﹑呼吸衰竭﹑多器官功能衰竭。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 8例患兒均立即給予充分洗胃, 直至清水為止, 蒙脫石散(思密達(dá))及活性炭胃內(nèi)保留, 20%甘露醇導(dǎo)瀉, 以及補(bǔ)液﹑利尿促進(jìn)排泄, 同時(shí)監(jiān)測白細(xì)胞﹑血小板﹑肝腎功能﹑動脈血?dú)夥治雯p肺部影像學(xué)變化。

1.2.2 血液凈化治療 所有患兒均在到達(dá)本院1 h內(nèi)進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療。血液灌流選用JF-800A血液灌流機(jī)(珠海健帆), 配套使用HA230樹脂血液灌流器。血液透析使用PRISMA血液凈化機(jī)(法國GAMBRO公司)及配套AN69空心纖維濾器和M60兒童專用管路, 選用連續(xù)靜-靜脈血液濾過+透析(CVVHDF)模式, 每天更換管路及濾器。上機(jī)前將管路及濾器用5 U/ml的淡肝素生理鹽水預(yù)沖, 然后將肝素鹽水排空。血液凈化過程中均以肝素抗凝, 監(jiān)測活化部分凝血酶時(shí)間, 根據(jù)患兒的凝血功能和血小板情況調(diào)整肝素劑量。

2 護(hù)理措施

2.1 消化道的護(hù)理 早期洗胃導(dǎo)瀉是清除胃腸道毒物, 減少毒物吸收, 減輕中毒癥狀的有效手段。盡可能在服毒后2 h內(nèi)洗胃, 阻止毒物吸收, 加速毒物排泄［1］。中毒者應(yīng)快速﹑徹底﹑反復(fù)洗胃。配合使用活性炭胃內(nèi)保留, 活性炭能吸附胃腸道的百草枯, 充分防止吸收, 活性炭應(yīng)盡快使用, 在1 h內(nèi)服用療效最好。應(yīng)選擇質(zhì)地較軟的胃管洗胃, 洗胃時(shí)動作輕柔, 防止洗胃動作粗暴引起消化道出血甚至胃穿孔的發(fā)生。百草枯對皮膚黏膜有較強(qiáng)的腐蝕作用, 尤其是舌體, 以及咽喉部黏膜, 為了避免胃內(nèi)百草枯反流加重消化道黏膜的損傷,洗胃時(shí)不主張催吐。

2.2 肺功能的監(jiān)測和護(hù)理 肺是百草枯作用的主要靶器官,百草枯中毒患者的肺間質(zhì)纖維化是可逆的。百草枯可以選擇性地在肺內(nèi)大量聚集, 經(jīng)過氧化-還原途徑形成毒性更高的自由基如羥自由基, 從而使膜的流動性下降［4］, 通透性異常增大, 脆性增加, 易于破裂, 影響正常膜功能的維持, 影響肺泡內(nèi)氣體交換。由于氧氣可以促進(jìn)百草枯在肺內(nèi)氧化-還原作用加重肺損傷, 因此雖然百草枯中毒患者早期明顯的低氧血癥, 但動脈血氧分壓高于40 mmHg禁止吸氧, 防止加重中毒, 密切觀察患者的呼吸頻率﹑節(jié)律﹑深度﹑口唇顏色﹑指(趾)端顏色, 血氧飽和度和血?dú)夥治?。在血氧分壓低?0 mmHg時(shí)才可以給予低濃度的氧吸入。發(fā)生呼吸衰竭﹑ARDS時(shí)早期及時(shí)給予氣管插管, 應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣。應(yīng)用機(jī)械通氣過程中監(jiān)測血?dú)夥治? 并觀察通氣效果。

2.3 連續(xù)血液凈化的護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情 進(jìn)行連續(xù)血液凈化過程中, 嚴(yán)密觀察生命特征, 密切監(jiān)測患者的體溫﹑心率﹑血壓﹑呼吸﹑血氧飽和度﹑中心靜脈壓, 血液凈化操作前后稱體重, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時(shí)處理, 應(yīng)用過程中觀察使用血液凈化的療效。

2.3.2 血管通路的護(hù)理 維持血管通路的通暢是保證連續(xù)血液凈化治療有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。治療期間應(yīng)保證雙腔靜脈置管﹑血液管路以及血液凈化管路的通暢, 妥善固定靜脈置管及血液通路, 確保無脫落﹑打折﹑貼壁﹑漏血﹑滲血等發(fā)生。治療期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù), 置管部位敷料應(yīng)保持清潔﹑干燥, 若有潮濕﹑污染時(shí)要及時(shí)更換敷料, 減少感染機(jī)會。導(dǎo)管使用前抽出上次封管肝素, 確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流通暢后方可進(jìn)行血液凈化。每次治療結(jié)束后靜脈置管的動靜脈端均用肝素封管, 肝素帽封閉, 置管處用無菌敷料覆蓋, 膠布固定, 防止扭曲﹑污染﹑脫落。

2.3.3 抗凝劑的使用及護(hù)理 為了避免治療過程中管路及濾器內(nèi)凝血, 上機(jī)前將管路及濾器用5 U/ml的淡肝素生理鹽水預(yù)沖, 然后將肝素鹽水排空；并根據(jù)患者的凝血功能和血小板情況決定是否使用, 以及使用抗凝劑的種類和劑量。連續(xù)血液凈化過程中持續(xù)應(yīng)用抗凝劑時(shí), 應(yīng)監(jiān)測PT和APTT,密切觀察局部有無出血﹑滲血。發(fā)現(xiàn)有出血﹑滲血或有活動性出血傾向及時(shí)調(diào)整肝素用量。

2.3.4 觀察處理各種報(bào)警 PRISMA血液凈化機(jī)(法國GAMBRO公司)具有管路沖洗﹑排氣系統(tǒng)和各種壓力監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)。掌握各參數(shù)的如何設(shè)定﹑代表意義, 掌握常見報(bào)警識別及發(fā)生報(bào)警時(shí)的處理方法。機(jī)器運(yùn)行過程中, 密切監(jiān)測動脈壓﹑靜脈壓﹑跨膜壓及各動力泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中有無凝血﹑漏血﹑血路不暢等情況, 發(fā)生報(bào)警及時(shí)正確處理, 確保血液凈化機(jī)安全﹑正確運(yùn)行。

2.4 肝腎功能的監(jiān)測 護(hù)理過程中注意觀察患兒面色, 有無腹脹﹑黃疸, 定期抽血檢查肝功能。尿量是反映腎功能情況最直接的指標(biāo), 因此應(yīng)對患兒留置導(dǎo)尿, 觀察24 h尿量﹑尿色﹑尿比重﹑尿素氮及血肌酐。發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常及時(shí)處理。

2.5 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.5.1 出血 應(yīng)注意觀察引流液﹑大小便﹑創(chuàng)口等出血情況,及早發(fā)現(xiàn), 若有活動性出血及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用, 以避免由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5.2 凝血 患者在血液凈化過程中使用的肝素量少, 治療時(shí)間長, 均易發(fā)生體外凝血。因此, 在操作前用肝素生理鹽水預(yù)沖管路及濾器, 在血液凈化過程中保持血流量充足,保證管路通暢, 保證充足的血流速, 避免血流速過慢引起凝血, 并密切觀察靜脈壓, 跨膜壓, 有異常及時(shí)處理。如凝血嚴(yán)重時(shí), 應(yīng)更換濾器及血液管路, 避免凝固的血液進(jìn)入人體,造成嚴(yán)重?fù)p害。

2.5.3 感染 治療過程中嚴(yán)格無菌操作, 治療前后置管及周圍皮膚嚴(yán)格消毒妥善固定, 保持穿刺部位清潔, 預(yù)防導(dǎo)管感染, 如疑感染, 應(yīng)拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng), 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對癥用藥, 并更換靜脈導(dǎo)管留置位置。每次血液凈化治療結(jié)束后做好機(jī)器的消毒。

2.6 心理護(hù)理及健康教育 由于百草枯中毒進(jìn)展快, 且病死率高, 患兒的心理狀態(tài)尤為重要。根據(jù)患兒的個(gè)性特征給予不同的心理護(hù)理, 了解其內(nèi)心情感反應(yīng), 樹立恢復(fù)健康的信心, 努力配合治療。向患兒及家長宣教百草枯的藥理和毒性, 以及對人體產(chǎn)生的損害, 宣傳加強(qiáng)農(nóng)藥管理的重要性,防止再次發(fā)生自服或誤服百草枯的發(fā)生。

3 討論

百草枯在農(nóng)田除草應(yīng)用廣泛, 且百草枯中毒目前無特效解毒劑, 臨床死亡率高。在救治過程中應(yīng)及早清除毒物﹑對癥治療, 盡早行血液凈化技術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。因此, 熟練掌握護(hù)理操作技術(shù), 并在治療過程中做好護(hù)理配合工作,及時(shí)處理各種異常情況, 對成功救治百草枯中毒患者, 保證生存率﹑提高預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。

［1］ 趙文鵬, 馬玉英.急性百草枯中毒致肺損傷機(jī)制的研究進(jìn)展.新醫(yī)學(xué), 2010(4):275-277.

［2］ 李國強(qiáng), 魏路清, 劉陽.持續(xù)血漿灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的臨床研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2011, 23(10):588-590.

［3］ 韓慧娟, 燕朋波, 李艷菊．連續(xù)性靜-靜血液濾過聯(lián)合血漿吸附救治百草枯中毒患者89例分析.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 8(9):808-810.

［4］ 詹利紅.百草枯中毒20例的急救與護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志, 2010, 10(23):5698-5699.

210008 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院PICU