王宗穎 沈世蜂 顧焱芳 李 薇 費(fèi)偉民

（上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200020）

藥品零差率銷售政策實(shí)施對(duì)中心城區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)影響的逐年變化

王宗穎 沈世蜂 顧焱芳 李 薇 費(fèi)偉民

（上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200020）

目的研究藥品零差率銷售政策的全面實(shí)施，對(duì)中心城區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)影響和政策實(shí)施效果。方法隨機(jī)選擇來本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬服務(wù)站就診的居民，采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容：門診患者對(duì)藥品價(jià)格和藥品種類的滿意度，均次處方藥費(fèi)和人均就診次數(shù)變化，以及就醫(yī)意向選擇等。每季度調(diào)查1次，收集數(shù)據(jù)并采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。結(jié)果藥品零差率銷售政策實(shí)施后，社區(qū)居民對(duì)藥品價(jià)格的滿意率從61.26%～71%（P=0.000），對(duì)藥品種類滿意率從56.30%～53.00%，不滿意率43.70%至47.00%（P=0.05）；2012年和2013年門診處方均次費(fèi)用和人均就診次數(shù)比較無明顯差異（P＞0.05）；患者就醫(yī)意向有所改變。結(jié)論隨著藥品零差率銷售政策的實(shí)施，社區(qū)居民對(duì)藥品價(jià)格的滿意率逐年提高，但對(duì)藥品種類滿意率有下降趨勢(shì)；門診處方均次費(fèi)用和人均就診次數(shù)逐年比較無明顯差異；中心城區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)意向逐漸向“大病去醫(yī)院，小病在社區(qū)”轉(zhuǎn)變。

藥品零差率銷售政策；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；就醫(yī)影響

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,為了保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康發(fā)展,降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān),引導(dǎo)常見病、多發(fā)病和慢性病在社區(qū)診治,2011年3月上海市在全市范圍內(nèi)出臺(tái)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品零差率銷售政策,2011年9月對(duì)688種、24類藥品,實(shí)行零差率銷售。

本研究通過對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的居民進(jìn)行調(diào)查,分析政策實(shí)施幾年來對(duì)中心城區(qū)社區(qū)居民看病就醫(yī)的影響和政策實(shí)施效果,以期對(duì)基本藥物零差率政策有所借鑒。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查問卷:自制調(diào)查表,以問卷形式進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括:患者基本情況（患者性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、月人均收入、支付方式）、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診費(fèi)用和藥品種類滿意度以及每月門診處方均次費(fèi)用和人均就診次數(shù)、就醫(yī)行為意向進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查對(duì)象及方法:隨機(jī)選擇來本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬服務(wù)站就診的患者,分別于2012年10月、2013年1月、4月、7月進(jìn)行不記名問卷調(diào)查,共計(jì)824人次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,對(duì)調(diào)查問卷收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入,采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn), Binomial檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門診患者的基本情況:對(duì)四次問卷調(diào)查的門診患者的性別、年齡、受教育程度、收入及支付方式等進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,除了月人均收入外,患者的其他基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有均衡可比性,見表1。

2.2 門診患者對(duì)藥品價(jià)格的滿意率:表2結(jié)果顯示,四次調(diào)查中門診患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品價(jià)格的滿意率從61.26%升至79%,不滿意率從38.74%降至21.00%。采用Binomial檢驗(yàn),P=0.000,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 門診患者的基本情況比較[n(%)]

表2 門診患者對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品價(jià)格的滿意度評(píng)價(jià)[n(%)]

2.3 藥品種類是否滿足門診患者用藥需求:藥品零差率政策實(shí)施后,對(duì)現(xiàn)有藥品種類是否能滿足社區(qū)居民用藥需求的調(diào)查顯示,盡管藥品種類滿意率在52.48%以上,但滿意率逐年從56.30%降至53.00%,不滿意率43.70%升至47.00%, 采用Binomial檢驗(yàn),P=0.024＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

在四次調(diào)查中發(fā)現(xiàn),對(duì)藥品種類不滿意的社區(qū)居民共計(jì)380例,其中對(duì)抗生素類藥品43例（11.3%）,對(duì)降血糖類藥品67例（17.6%）,對(duì)心血管疾病類藥品137例,（36.1%）,中成藥67例（17.6%）,其他類66例（17.4%）。詳見表4。

表3 藥品種類能否滿足門診患者用藥需求的分析[n(%)]

表4 社區(qū)居民不滿意的藥品種類統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.4 本社區(qū)居民月人均藥費(fèi)和人均就診次數(shù)變化:本社區(qū)居民在藥品零差率政策實(shí)施后,月門診處方均次費(fèi)用和人均就診次數(shù)逐年比較差異不顯著,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 本社區(qū)居民的就醫(yī)意向選擇變化:對(duì)本社區(qū)居民的就醫(yī)意向進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,四次調(diào)查中門診患者的就醫(yī)意向選擇,隨著時(shí)間的推移,選擇“大病去醫(yī)院,小病在社區(qū)”這種就醫(yī)模式的患者比例呈遞增趨勢(shì),χ2=121.197,P=0.00,具體見表6。

表5 月門診處方均次費(fèi)用和人均就診次數(shù)的比較

表6 門診患者的就醫(yī)意向分析[n(%)]

3 討 論

上海市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的方向是“全額預(yù)算管理、收支兩條線、藥品零差率”。對(duì)社區(qū)常用的基本藥物實(shí)行“政府集中采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售”是整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的主要政策之一。所謂藥品“零差率”是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中將基本的、能滿足居民健康需求的藥品,實(shí)行政府集中采購,統(tǒng)一配送,并以購進(jìn)價(jià)格銷售給患者,取消了藥品費(fèi)用加成[1]。居民在社區(qū)購買《基本醫(yī)療用藥目錄》范圍內(nèi)的藥品,藥品進(jìn)價(jià)多少錢,患者就支付多少錢。政府將這部分差價(jià)損失補(bǔ)貼給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[2]。

3.1 門診患者對(duì)藥品價(jià)格的滿意率提高,但對(duì)藥品種類滿意率有下降趨勢(shì)。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,共計(jì)藥品457種,全部為甲類藥品,屬于《國家基本藥物目錄》、上海市《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄》之中,主要是治療常見疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的藥物。這些藥物按照政府集中采購確定的生產(chǎn)企業(yè)出廠價(jià)格銷售,取消了15%的藥品批零加成。同時(shí),參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,個(gè)人自付比例為10%,比二、三級(jí)醫(yī)院低。本研究顯示, 2013年社區(qū)居民對(duì)藥品價(jià)格的滿意度較2012年逐步提高,從61.26%升至79%,價(jià)格優(yōu)勢(shì)吸引了居民的常見病到社區(qū)就診,起到分流作用,減輕了大醫(yī)院的就診壓力。據(jù)本社區(qū)衛(wèi)生中心統(tǒng)計(jì)顯示,2012年門診就診量為125050人次,2013年為128474人次,2013年較2012年增加了2.74%,也是一個(gè)很好的例證。

本研究對(duì)藥品種類是否滿足門診患者用藥需求的調(diào)查顯示,居民對(duì)藥品種類的滿意率是下降的,其中對(duì)對(duì)心血管疾病類藥品不滿意率最高,占36.1%。分析原因可能是,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,治療方法不斷完善,原有的藥品被新藥品取代,目前的藥品目錄逐漸不能滿足患者用藥需求；另外,患者對(duì)藥品種類的要求也在變化,部分患者可能存在追求“好藥”的心理。所以,藥品目錄的制定要以疾病治療指南為指導(dǎo),采用循證醫(yī)學(xué)的方法,不斷更新,保證目錄的合理性、科學(xué)性；然而,對(duì)患者進(jìn)行基本用藥的科普教育也是必要的。

3.2 基本藥物零差率政策實(shí)施后,本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月的門診處方均次費(fèi)用和人均就診次數(shù)無明顯下降。本調(diào)查顯示,每月的門診均次費(fèi)用和人均就診次數(shù)并未降低,2013年4月的數(shù)據(jù)有所降低,與上海市年度醫(yī)保開始時(shí)間有一定關(guān)系,且數(shù)據(jù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門診均次費(fèi)用并沒有因藥品零差率實(shí)施而減少,分析其原因可能和目前各種常見疾病社區(qū)健康教育普及,社區(qū)居民對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)提高,治療逐漸規(guī)范化有關(guān),另外門診處方是限價(jià)的,均次處方在限價(jià)的基礎(chǔ)上,應(yīng)患者的要求處方藥物品種會(huì)增多,這也可能是門診均次費(fèi)用不能降低的原因之一。

3.3 “大病去醫(yī)院,小病在社區(qū)”的就診意向逐漸被社區(qū)居民接受。長期以來,社區(qū)居民認(rèn)為只有三級(jí)醫(yī)院才有好藥、看好病,造成“三級(jí)醫(yī)院排長隊(duì),一級(jí)醫(yī)院少問津”的局面。藥品零差率銷售政策在社區(qū)服務(wù)中心實(shí)施以后,社區(qū)居民切實(shí)得到了實(shí)惠,常見病和慢性病的藥品更便宜,排隊(duì)等候的時(shí)間也大為減少,從本調(diào)查結(jié)果可以看出,單一首選去大醫(yī)院就診的居民逐漸下降,“大病去醫(yī)院,小病在社區(qū)”這一醫(yī)療模式正在逐漸被社區(qū)居民接受。

[1] 張平,姚嵐.藥品銷售“零差率”和“低差率”哪個(gè)現(xiàn)實(shí)[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2008,6(2):41-43.

[2] 胡善聯(lián).社區(qū)藥品零差率,財(cái)政托底是關(guān)鍵[J].中國衛(wèi)生,2008, 13(11):44-45.

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1671-8194（2014）25-0394-03