衛(wèi)承華，戴巧云，郎 平，梅立新，蔡瑞玲

（皖南醫(yī)學(xué)院 弋磯山醫(yī)院 眼科，安徽 蕪湖 241000）

PBL教學(xué)法在眼科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中應(yīng)用探討

衛(wèi)承華，戴巧云，郎 平，梅立新，蔡瑞玲

（皖南醫(yī)學(xué)院 弋磯山醫(yī)院 眼科，安徽 蕪湖 241000）

近年來(lái)，在國(guó)際上PBL教學(xué)法已成為逐漸興起的一種醫(yī)學(xué)教育模式。我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校也開(kāi)始開(kāi)展PBL教學(xué)實(shí)踐，但是仍處于探索性階段，所取得的經(jīng)驗(yàn)較少。本文就高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法在眼科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的應(yīng)用情況進(jìn)行探討，指出PBL在眼科臨床教學(xué)中的作用和存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)改進(jìn)措施，從而提高教學(xué)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革。

PBL教學(xué)法；LBL教學(xué)法；眼科醫(yī)學(xué)生

眼科疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，要對(duì)其做出正確的診斷和治療，需要扎實(shí)的理論知識(shí)和合理的臨床思維。如何在醫(yī)學(xué)教育中通過(guò)各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，啟發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，促進(jìn)其思考問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生攝取知識(shí)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，一直是醫(yī)學(xué)教育者研究的醫(yī)學(xué)教學(xué)課題。

我國(guó)傳統(tǒng)的教育模式是“講座為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（Lecture Based Learning，LBL）”，在特定的歷史階段，該方式有其優(yōu)點(diǎn)，例如：LBL具有較高的效率，少數(shù)幾位老師就能培養(yǎng)處一大批學(xué)生；學(xué)生能較系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)知識(shí)等。但是該方式也有一定的局限性，例如：LBL教育出的學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解有一定的局限性，不能熟練應(yīng)用所學(xué)知識(shí)。如何讓學(xué)生具有真才實(shí)學(xué)一直是教育工作者所關(guān)注的問(wèn)題。

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家Barrows教授在1969年提出了一種新的教學(xué)模式：以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem Based Learning，PBL）。該模式能較大程度的發(fā)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的應(yīng)用能力有一定的提高[1]，本文就國(guó)內(nèi)外PBL教學(xué)模式及其在眼科學(xué)教育中的應(yīng)用情況做一總結(jié)和探討，并與LBL教學(xué)模式做一簡(jiǎn)單比較。

一、PBL教學(xué)模式簡(jiǎn)介和流程

PBL是指在醫(yī)學(xué)臨床前期課或臨床課中，采用以問(wèn)題為線索、討論為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為指導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法。PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置在復(fù)雜的、有現(xiàn)實(shí)意義的、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的情境中，通過(guò)學(xué)習(xí)與問(wèn)題相聯(lián)系的科學(xué)知識(shí)，同時(shí)提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力[2]。目前，PBL教學(xué)模式得到了世界衛(wèi)生組織和世界醫(yī)學(xué)教育組織的認(rèn)可，并在國(guó)內(nèi)外多所院校中得到應(yīng)用和推廣。

Wood DF闡述了PBL教學(xué)模式的具體流程[3]：①講解案例中出現(xiàn)的新概念和新術(shù)語(yǔ)。記錄員收集經(jīng)討論后未能理解的概念。②學(xué)生發(fā)表各自的意見(jiàn)和建議，記錄員記錄共同的問(wèn)題，確定需要討論的問(wèn)題。③討論階段，學(xué)生們可以依據(jù)掌握的知識(shí)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解釋和發(fā)表見(jiàn)解，記下有待解決的問(wèn)題。④歸納并提出可能解決方案，整理討論內(nèi)容。⑤明確需要進(jìn)一步研究的目的和方向。在此過(guò)程中，指導(dǎo)教師要把握研究目的和方向不變，保證教學(xué)目的可以達(dá)到。⑥根據(jù)研究目的，學(xué)生各自收集信息并進(jìn)行研究。⑦再次小組討論，分享各自的知識(shí)信息和研究結(jié)果，從而得出結(jié)論，并對(duì)小組的各個(gè)成員工作成績(jī)做出評(píng)價(jià)。

二、PBL模式的教學(xué)意義

1.有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[4-7]。在PBL教學(xué)中，為了調(diào)動(dòng)學(xué)生解決問(wèn)題的積極性，可以把課堂的部分主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，該方法不僅能促進(jìn)學(xué)生自學(xué)行為和思考解決問(wèn)題的能力，還能促進(jìn)學(xué)生積極交流，自由表達(dá)各自的觀點(diǎn)，而且還提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。

2.有利于培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。學(xué)生在分析解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中，需要將理論和實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)內(nèi)與專(zhuān)業(yè)外經(jīng)驗(yàn)緊密的聯(lián)系起來(lái)，對(duì)不同學(xué)者的相關(guān)知識(shí)分析比較，通過(guò)多種途徑收集信息，獲取知識(shí)，并結(jié)合實(shí)際問(wèn)題分析歸納。這種帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)、在學(xué)習(xí)中解決問(wèn)題的獲取知識(shí)方式，可以使獲取知識(shí)和鍛煉能力很好地結(jié)合起來(lái)，從而擴(kuò)展了學(xué)生理論知識(shí)和提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

3.有利于培養(yǎng)學(xué)生的辯證臨床思維能力。指導(dǎo)教師在設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題時(shí)，可巧妙地通過(guò)疾病臨床表現(xiàn)突出重點(diǎn)，加深學(xué)生理解，同時(shí)教師、同學(xué)在觀點(diǎn)爭(zhēng)論中，使學(xué)生的臨床思維方式更加合乎邏輯，從而提高學(xué)生思考、解決實(shí)際問(wèn)題的能力和養(yǎng)成更加合乎邏輯的臨床辯證思維方式。PBL模式通過(guò)巧妙的問(wèn)題設(shè)計(jì)，使學(xué)生在解決問(wèn)題時(shí)把易混淆概念的共有和專(zhuān)有特征歸納出來(lái)，抓住相關(guān)知識(shí)的本質(zhì)，讓學(xué)生在反復(fù)實(shí)踐中牢固掌握知識(shí)和提高辯證思維能力。如在葡萄膜炎中，眼紅眼痛除了是葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)外，其還需與角膜炎、急性閉角型青光眼等疾病鑒別診斷。通過(guò)對(duì)這些問(wèn)題的破解和反饋，學(xué)生在以后能更全面采集病史和細(xì)致的檢查體征，從而最大程度的避免誤診，有利于提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

4.有利于培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作能力。隨著科技的發(fā)展，分工越來(lái)越細(xì)，臨床醫(yī)生和科技工作者的協(xié)作能力愈發(fā)重要。PBL 教學(xué)過(guò)程中要求學(xué)生集體協(xié)作，這將發(fā)展學(xué)生處理人際關(guān)系方面的能力。在小組討論學(xué)習(xí)過(guò)程中，每個(gè)成員為了共同目標(biāo)，相互辯論，共同學(xué)習(xí)，通過(guò)充滿良性競(jìng)爭(zhēng)的討論，逐步形成相互尊重、協(xié)調(diào)的關(guān)系，這些將有利于學(xué)生今后開(kāi)展臨床工作或科學(xué)研究。例如路小光等經(jīng)過(guò)LBL與PBL對(duì)照研究提示，PBL結(jié)合智能化計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)比LBL教學(xué)更能增進(jìn)學(xué)生的團(tuán)體協(xié)作精神。[7]

三、PBL教學(xué)模式中存在的問(wèn)題

1.成本高，效率低。PBL模式必須按要求配備大量專(zhuān)業(yè)教師，國(guó)外一般每5～7名學(xué)生就配備1名高水平的輔導(dǎo)教師，這需要一支龐大的高素質(zhì)的臨床教師隊(duì)伍，而目前國(guó)內(nèi)許多高校還達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。PBL教學(xué)注重學(xué)生自學(xué)和相互討論，為了解決指導(dǎo)教師提出的問(wèn)題，學(xué)生需要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、各種專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、書(shū)籍、期刊等收集相關(guān)資料[8]，而很多普通高等醫(yī)學(xué)院校由于教育經(jīng)費(fèi)的限制，在教學(xué)資源的配置上往往跟不上，從而影響PBL教學(xué)模式的實(shí)施。而“以講座為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（Lecture Based Learning，LBL）”的教學(xué)模式是一對(duì)多的教學(xué)模式，一人講授，許多人聆聽(tīng)，成本較低，效率較高。教師通過(guò)詳細(xì)的備課，講授的知識(shí)更完整和條理清晰，在LBL教學(xué)模式下，學(xué)生能夠較快掌握比較廣泛而扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。相比于LBL教學(xué)模式PBL教學(xué)模式成本高，效率低。但隨著PBL教學(xué)模式的普及，PBL教學(xué)模式也不斷改進(jìn)，Andis等報(bào)道在大教室少數(shù)指導(dǎo)老師情境下運(yùn)用PBL教學(xué)模式也取得不錯(cuò)的效果[9]，這有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.目前對(duì)PBL教學(xué)成績(jī)的考核評(píng)價(jià)沒(méi)有一個(gè)客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)一直是激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的主要方法之一。PBL教學(xué)模式，由于其自身特點(diǎn)，很難（至少目前還沒(méi)有）有一個(gè)客觀統(tǒng)一的考核方法或指標(biāo)。如果教學(xué)方法采用PLB模式，而考核方法依然使用過(guò)去的LBL考核方法，PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)短時(shí)間內(nèi)又難以體現(xiàn)，學(xué)生很可能感覺(jué)到PBL只會(huì)增加其負(fù)擔(dān)，如果學(xué)生不配合，PBL就很難進(jìn)行下去。

3.部分學(xué)生難以適應(yīng)新的教學(xué)模式。國(guó)外的醫(yī)科學(xué)生都是先在一般綜合性大學(xué)學(xué)習(xí)四年，取得了本科學(xué)士學(xué)位后，再進(jìn)入醫(yī)學(xué)專(zhuān)科院校學(xué)習(xí)，他們已具備較強(qiáng)的自學(xué)能力和一定的理論知識(shí)，這些都是開(kāi)展PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)。我國(guó)醫(yī)科院校的學(xué)生直接是由中學(xué)進(jìn)入，相比于國(guó)外的醫(yī)學(xué)生年齡偏小，而中國(guó)傳統(tǒng)的教學(xué)模式是講授式教育方式，學(xué)生自學(xué)能力普遍較弱，學(xué)生已適應(yīng)了講座式教學(xué)模式，并且多年來(lái)已練就了一套與之相適應(yīng)的應(yīng)對(duì)之法，突然轉(zhuǎn)變成PBL教學(xué)模式會(huì)讓學(xué)生短時(shí)間適應(yīng)困難。

4.學(xué)生在理論內(nèi)容學(xué)習(xí)中可能遺漏部分內(nèi)容。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為引導(dǎo)的學(xué)習(xí)，理論知識(shí)學(xué)習(xí)是圍繞問(wèn)題展開(kāi)的，這更強(qiáng)調(diào)知識(shí)的系統(tǒng)性，但可能在一定程度上打破了理論知識(shí)的完整性，從而遺漏部分內(nèi)容，使部分臨床推理能力和自學(xué)能力較弱的學(xué)生難以適應(yīng)，搞不清需要學(xué)習(xí)什么，不能精準(zhǔn)高效地利用圖書(shū)館和數(shù)據(jù)庫(kù)資料。

四、總結(jié)

LBL教學(xué)方法中，教師通過(guò)細(xì)致備課可系統(tǒng)、全面、高效地在課堂上講授知識(shí)，多年來(lái)已形成一整套與之相適應(yīng)的客觀統(tǒng)一的考核方式，在特定歷史階段具有積極意義。但卻忽視了知識(shí)之間的內(nèi)在邏輯性聯(lián)系，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，削弱了學(xué)生的興趣和好奇心、與學(xué)生以后對(duì)所學(xué)知識(shí)的實(shí)踐應(yīng)用聯(lián)系也不太緊密。

PBL教學(xué)模式作為一種新的教育模式，在培養(yǎng)學(xué)生臨床邏輯思維，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)自學(xué)能力、發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性等方面具有優(yōu)勢(shì)。解決問(wèn)題只是PBL內(nèi)容之一，其更強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)是增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力、相互協(xié)作能力和運(yùn)用多種途徑獲取知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力等[10]。由于我國(guó)多年來(lái)都是以LBL教學(xué)模式為主，PBL教學(xué)模式目前在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中尚處于嘗試階段；由于我國(guó)尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段，PBL教育模式所增加的成本，很多普通高等院校難以承受；習(xí)慣于LBL教學(xué)模式的學(xué)生短時(shí)間內(nèi)也難以適應(yīng)PBL模式，但是我們要看到PLB醫(yī)學(xué)高等教育模式的優(yōu)點(diǎn)，最好嘗試在教學(xué)過(guò)程中將PBL與LBL兩種教學(xué)模式結(jié)合起來(lái)，基礎(chǔ)和初級(jí)階段采用LBL教學(xué)模式提高效率，臨床和高級(jí)階段采用PBL教學(xué)模式增強(qiáng)能力，讓兩種教育模式發(fā)揮各自的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，不斷推陳出新，探討出適合我國(guó)國(guó)情的高等醫(yī)學(xué)教育模式。

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