沈宇清

摘要：王清任是清代具有創(chuàng)新精神的著名醫(yī)學(xué)家，其學(xué)術(shù)精華在于闡述氣血理論，對氣虛血瘀癥有獨(dú)特見解，創(chuàng)立了補(bǔ)氣活血法，補(bǔ)陽還五湯是其杰出的代表方劑。

關(guān)鍵詞：王清任 醫(yī)林改錯(cuò) 氣血理論 補(bǔ)氣活血法

【中圖分類號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0251-01

清代著名醫(yī)家王清任，博覽群書，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，求實(shí)創(chuàng)新，窮其一生的臨床經(jīng)驗(yàn)，歷時(shí)十二載著成《醫(yī)林改錯(cuò)》一書。筆者診余閑暇，反復(fù)研讀，體會(huì)到王清任學(xué)術(shù)思想的精髓之處是其對氣血理論的繼承與發(fā)揚(yáng)，而在氣血理論指導(dǎo)下最值得重視的是他補(bǔ)氣活血的組方思想，茲不揣淺陋，探析如次。

高屋建瓴立論重視氣血

中醫(yī)學(xué)氣血理論中的氣和血是人體中的兩大基本物質(zhì)，氣與血互根互用，血盛則氣旺，氣旺則血盛，病理上常相互影響，氣病及血或血病及氣，最后導(dǎo)致氣血同病，氣血失調(diào)是一切疾病產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

王清任求古訓(xùn)，參已見，他指出，“氣”與“血”是人體中不可或缺的兩種重要物質(zhì)，但氣血之中，尤重以氣。王氏認(rèn)為“元?dú)饧椿?，火即元?dú)猓嘶鹉松础?，目視、耳聽、頭轉(zhuǎn)、身搖、掌握、足步都是氣支配所為，同時(shí)人體臟腑器官功能失調(diào)的病理變化無不涉及氣血，氣血失調(diào)首當(dāng)其沖為致病之起因。根植于深厚的臨床實(shí)踐，王清任對“氣”、“血”的理解獨(dú)到，他將“血實(shí)者宜決之，氣虛者宜掣引之”的傳統(tǒng)氣血治療原則，拓展為各種調(diào)氣活血方法。其中尤對氣虛血瘀病機(jī)見地獨(dú)特，創(chuàng)立了補(bǔ)氣活血之法及相關(guān)方劑，使治瘀之法趨于完善，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了血瘀證的治則治法。

通觀《醫(yī)林改錯(cuò)》全卷，書中載方共34首，除5首單方和食療方外，余29首方中使用黃芪18次，黨參10次，重用黃芪量高達(dá)4～8兩；理氣藥約有15種，由此可見他對氣的重視。有關(guān)活血化瘀藥多至29味，使用桃仁14次，紅花13次，當(dāng)歸12次，赤芍11次，川芎10次，其中有8方命名為逐瘀湯或活血湯，有通竅、解毒活血湯之列，血府、膈下、通經(jīng)、會(huì)厭、少腹、身痛逐瘀湯之屬，此8方用桃仁、紅花及赤芍者各7次，當(dāng)歸6次和川芎6次；每方使用活血化瘀藥至少4味，多至7味，治療病種達(dá)56種之多，其“治病之要訣，在明白氣血”的學(xué)術(shù)思想，在處方用藥上可窺一斑。

求索創(chuàng)新審因重責(zé)血瘀

強(qiáng)調(diào)血瘀致病是王清任創(chuàng)新性的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，瘀血一詞始見于《傷寒雜病論》，其內(nèi)容在《五十二病方》與《內(nèi)經(jīng)》中早有論述。

王清任孜孜求索，遠(yuǎn)承《內(nèi)經(jīng)》，近師仲景，旁涉諸家?！夺t(yī)林改錯(cuò)》謂：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也?！本科湓?，王氏認(rèn)為約有三端：其一氣虛血瘀；其二，血虛血瘀；其三，寒熱毒邪血瘀。在上述三者致瘀因素中，王清任尤其重視的是自身正氣不足所致的氣虛血瘀證，《醫(yī)林改錯(cuò)》中列出“半身不遂門有40種氣虧之癥，小兒抽風(fēng)門有20種氣虧之癥，如遇雜癥，必與六十種內(nèi)互相參考，庶無謬誤。”

縱觀王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》對病因病機(jī)的論述，其核心觀點(diǎn)有兩個(gè)，一是重視血瘀的致病作用，二是強(qiáng)調(diào)氣虛對血瘀的主導(dǎo)作用。在此思想指導(dǎo)下，獨(dú)創(chuàng)了補(bǔ)氣活血法，并且理法遣方治療不同部位的瘀血。

補(bǔ)氣活血組方思路縝密

上已敘及，王清任重視氣血理論，強(qiáng)調(diào)血瘀致病，在引起血瘀的諸多因素中，尤其重視氣虛所致的血瘀，指出氣虛致血瘀之機(jī)制為元?dú)馓澨?，不能通達(dá)于血管，血管無氣，停留而瘀。治療當(dāng)峻補(bǔ)元?dú)?，佐以活血?/p>

《醫(yī)林改錯(cuò)》中載補(bǔ)氣方12首，其中有9首是補(bǔ)氣活血同用。舉如補(bǔ)陽還五湯，尚有黃芪赤風(fēng)湯，黃芪桃仁湯之類，此類方中用藥的特點(diǎn)皆以補(bǔ)氣藥黃芪為主，其次為黨參白術(shù)等，且重用黃芪。黃芪為“補(bǔ)藥之長”，“補(bǔ)品中之風(fēng)劑”，具有補(bǔ)虛之功，且具竄行之性，峻補(bǔ)而無戀邪之弊，故用于氣虛血瘀證最為適宜，能使元?dú)馔⒍袩o礙，經(jīng)絡(luò)通暢，氣充而血生，新血自長，氣足而陽回，得挽生機(jī)。

舉析王氏補(bǔ)氣活血之代表方——補(bǔ)陽還五湯。補(bǔ)陽還五湯主治中風(fēng)之氣虛血瘀證。對于本病病因病機(jī)的闡釋，王清任沒有茍同之前的風(fēng)、火、痰之說，但頗推崇張景岳的觀點(diǎn)，認(rèn)為：若人身元?dú)鉃槭?，則左右半身各占五成；虧二成而左右各剩四成，一般尚無病態(tài)；虧五成而左右各剩二成半時(shí)，會(huì)出現(xiàn)氣虛之癥。此時(shí)一旦有空虛之隙，所剩二成半歸并一側(cè)，或左或右，病則無氣，無以帥血必停留而瘀，導(dǎo)致半身不遂。由此可見，半身不遂與元?dú)馓摀p的程度有一定的關(guān)系。此外，王氏還指出，中風(fēng)的多種伴隨癥狀多與氣虛攸關(guān)。其由氣虛血瘀理論創(chuàng)制的補(bǔ)陽還五湯方名中之“補(bǔ)陽還五”是還丟失的五成元?dú)猓咽疽杆龠\(yùn)用大補(bǔ)元?dú)獾姆椒ㄊ怪苌碓獨(dú)獾靡曰謴?fù)。這一理論亦得到了現(xiàn)代科技的佐證，補(bǔ)陽還五湯有改善血液流變學(xué)，改善腎臟微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用，并在臨床其它各科得到廣泛應(yīng)用。

從補(bǔ)陽還五湯主治的癥狀表現(xiàn)看，王氏認(rèn)為均為元?dú)馓澨撍?，血瘀癥狀并不明顯，但方中七味藥，除黃芪外，余均為活血藥，表面上看似活血為主，其實(shí)不然，從藥物劑量上方中重用黃芪四兩，余六味藥總計(jì)七錢半，足以說明本方是以峻補(bǔ)元?dú)鉃橹鳎侨缤跏纤疲骸八幬兑o，分量更要緊?！?/p>

從配伍機(jī)制上看，由于本證元?dú)馓澨撘堰_(dá)五成，治療切不可墨守“病屬于虛，宜治以緩”，而應(yīng)抓住時(shí)機(jī)。由于氣虛無力行血致瘀，瘀血既成，單純補(bǔ)氣，不足以祛其於，故王氏又強(qiáng)調(diào)，“其時(shí)不可若專用補(bǔ)氣”，往往“氣愈補(bǔ)而血愈瘀”。鑒于此，對于元?dú)獠蛔闼卵鲎C，重在補(bǔ)氣的同時(shí)，可防止補(bǔ)氣引起瘀血加重；通經(jīng)活絡(luò)，祛除已有之瘀血，故又伍以桃仁、紅花、川芎、歸尾，在大劑量黃芪的主導(dǎo)下，既養(yǎng)血又活血，其中川芎配伍巧妙，前人謂其“上行頭目，下行血海”，善于走散，既可助黃芪推動(dòng)氣行，又能助活血藥增強(qiáng)行血散瘀之功。再以性寒通絡(luò)之地龍配性溫之黃芪，寒溫并用，實(shí)有云行雨施之妙。

總之，補(bǔ)陽還五湯氣藥與血藥主次分明，組方思路縝密。以達(dá)氣旺則血行，活血而不傷正之目的。鄧鐵濤認(rèn)為：“在一大隊(duì)理血祛瘀藥中，重用黃芪一味以統(tǒng)之，寓消瘀于補(bǔ)氣行氣之中，寓生氣于理血之中?！蓖跚迦芜@種獨(dú)特的藥物劑量比例前所未有，同樣為王氏的一個(gè)創(chuàng)新所在。

綜上所述，清代著名醫(yī)家王清任，不拘古訓(xùn)，力求創(chuàng)新，重視實(shí)踐，立法創(chuàng)方，在中醫(yī)氣血理論及血瘀證治等方面寫下了濃墨重彩的一頁，其行之有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)之道，永遠(yuǎn)值得吾輩傳承和發(fā)揚(yáng)。