段衛(wèi) 范代菊

摘要：目的：減少PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，提高PICC置管質(zhì)量。方法：通過(guò)找出發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染原因，采取護(hù)理干預(yù)，以提高PICC置管質(zhì)量。結(jié)論：早期護(hù)理干預(yù)效果良好，達(dá)到了預(yù)防感染的目標(biāo)。

關(guān)鍵字：腫瘤；PICC；相關(guān)性感染

【中圖分類號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0263-01

PICC置管即經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，具有操作簡(jiǎn)單、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用.但操作屬侵入性操作，置管后相關(guān)感染時(shí)有發(fā)生，則影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后. 據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%—30%，居醫(yī)院感染第三位[1].現(xiàn)將PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷、發(fā)生原因、護(hù)理干預(yù)。綜述如下

1 CRI診斷

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)[2]發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南的規(guī)定》，導(dǎo)管相關(guān)性感染可被定義為

1.1 導(dǎo)管病原菌定抽：指導(dǎo)管頭部，皮下部分或?qū)Ч芙宇^處進(jìn)行定量或半定量的培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)（>15cfu）

1.2 臨床出口部位（即置管穿刺點(diǎn)）2cm以內(nèi)的紅斑硬結(jié)和接觸痛，可能伴有其他感染現(xiàn)象或癥狀，例如發(fā)熱及出口部位溢膿，可有或武伴發(fā)的血流感染。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）指留置的患者出現(xiàn)菌血癥 ，至少一次抽取外周靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。存在感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染。

2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因

2.1 內(nèi)源性感染因素

2.1.1 患者年齡：蔡長(zhǎng)春[3]等的研究結(jié)果提示，年紀(jì)超過(guò)60歲的惡性腫瘤患者標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率及感染率較高，可能與其免疫力低下有關(guān)。

2.1.2 疾?。禾悄虿?，營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白癥，外科嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷和惡性腫瘤等患者的抵抗力低下，增加了條件致病菌感染的機(jī)會(huì)，可能是CRBSI的感染因素。

2.2 外源性感染因素

皮膚屏障功能破壞，輸入受污染的液體或藥粒，護(hù)士的穿刺技術(shù)，無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)都可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染。還與導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者知識(shí)缺乏等有關(guān)。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 加強(qiáng)手部衛(wèi)生

醫(yī)護(hù)人員手上攜帶的細(xì)菌是醫(yī)院感染的主要病原菌，手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的最重要環(huán)節(jié)之一。李靜玟[4]等調(diào)。查顯示，監(jiān)督和自覺執(zhí)行常規(guī)6步洗手法能有效切斷致病菌入侵機(jī)體的途徑，對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)格外重要。

3.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作

PICC置管時(shí)一種有創(chuàng)的侵入性操作，操作者手部保持無(wú)菌狀態(tài)，穿刺人員穿戴帽子口罩，穿無(wú)菌隔離衣，戴無(wú)菌手套，消毒范圍大于20×20cm，在置管是嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，使用無(wú)粉手套或應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗無(wú)菌手套，認(rèn)真去除附著于手套上的滑石粉或生物粉，避免滑石粉進(jìn)入血管刺激血管發(fā)生靜脈炎.消毒時(shí)消毒液不宜過(guò)多，且要等到晾干后再行穿刺，避免消毒液沿穿刺隧道侵入血管造成化學(xué)性刺激而引起靜脈炎.

4 導(dǎo)管的維護(hù)

4.1 敷料更換的選擇

王春妹[5]報(bào)告一組67例腫瘤患者，出現(xiàn)7例感染，主要原因是置管后固定的敷料選用不當(dāng)，經(jīng)改用透氣性好的敷料后未發(fā)生感染 。因此，臨床上選擇透氣性，組織相容性好的透明貼膜。對(duì)于持續(xù)高熱，出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芡鉂B出液較多者，宜首選紗布，敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、松動(dòng)時(shí)應(yīng)立即更換。應(yīng)保持置管敷料干燥、清潔。置管成功后24小時(shí)內(nèi)局部換藥1次，隨后每周換藥2次。

4.2 皮膚消毒

穿刺部位的微生物定植可導(dǎo)致導(dǎo)管感染的發(fā)生，做好皮膚消毒是有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生的有效途徑。臨床上常用5%的碘伏作為導(dǎo)管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。

4.3 掌握正確的沖管和封管方法

掌握正確的封管方法，并選用合適的封管液，王桂容[6]認(rèn)為應(yīng)采用正確的封管方法，如脈沖式?jīng)_管，邊推邊拔，帶液拔針，正壓封管，沉積在導(dǎo)管中的的Pr性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染。

5 CRI的處理

5.1 靜脈炎處理：靜脈炎是PICC置管后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為10%。常用的方法有熱敷，硫酸鎂濕敷，吳子潔等[13]報(bào)告25例PICC置管后靜脈炎患者，采用海帶聯(lián)合鮮土豆片帖敷治療效果優(yōu)于硫酸鎂濕敷，且安全無(wú)不良反應(yīng)。

5.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理：CRBSI是帶管患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般情況下，一旦診斷明確，應(yīng)立即拔管，并用無(wú)菌剪下導(dǎo)管前端1-2cm進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，同時(shí)從對(duì)側(cè)肢體抽血做血液培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療。

PICC作為一種新推廣的技術(shù)，在二級(jí)甲等醫(yī)院也逐漸成熟起來(lái)，為腫瘤患者提供了方便，避免患者反復(fù)穿刺的痛苦，也減少了化療藥物所引起的靜脈炎，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量。但是導(dǎo)管相關(guān)性感染也成為醫(yī)院內(nèi)主要感染之一，在預(yù)防CVC-RI方面護(hù)理人員擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任，因此要增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，無(wú)菌技術(shù)操作，是預(yù)防感染的關(guān)鍵，早期護(hù)理干預(yù)可以使感染減少到最低范圍。隨著PICC臨床廣泛應(yīng)用，如何使CVC-RI得到更好的監(jiān)控和預(yù)防，仍是護(hù)理人員今后的重點(diǎn)和努力方向。

參考文獻(xiàn)：

[1] 宋瑰琦， 田彩萍.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性分析與監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)臨 床保健雜志，2001，10（3）：308—309 .

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治 療指南（2007）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（6）：413—421.

[3] 蔡長(zhǎng)春，吳力群，馬長(zhǎng)林，等.中心靜脈導(dǎo)管感染的前瞻性臨床研究[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，44（1）：11—12，14.

[4] 李靜玟，李海峰 ，馬萍，等.《PICC置管導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行病學(xué)調(diào)查》【J】.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（3）：345—347.

[5] 王春妹.護(hù)理操作對(duì)PICC置管后并發(fā)癥的影響【J】.護(hù)理研究。 2004，18（68）：1099.

[6] 王桂容.影響中心靜脈置管留置時(shí)間相關(guān)因素的探討[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，（護(hù)理專輯）2006，23：116-117.