趙常永

摘要：目的探討B(tài)超下生理鹽水灌腸診治腸套疊的效果。方法 B超監(jiān)視下采用生理鹽水灌腸對腸套疊患兒進行整復術。結果 213例患兒復位成功187例，手術治療28例，無腸穿孔及死亡病例。結論 B超下生理鹽水灌腸治療腸套疊是安全有效的。

關鍵詞：生理鹽水灌腸；腸套疊；B超

【中圖分類號】R574.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0288-01

急性腸套疊是指一段腸管套入其相連的腸管腔內，是小兒外科常見急腹癥之一，多見于4個月- 2歲的患兒。多表現為哭鬧、嘔吐，排果醬樣血便；腹部可觸及臘腸型包塊；鋇造影可見“杯口狀”或“彈簧狀”；B超下橫斷面見“同心圓征或靶環(huán)征” ，縱斷面見“套管”征[1]。對疑診患兒可常規(guī)行B超檢查，協助診斷。該病一旦診斷明確可行灌腸復位術；對病程超過48小時，懷疑有腸壞死，復位失敗或復位后出現腹膜刺激征及全身情況惡化應行手術治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007-2011年因哭鬧、嘔吐，排果醬樣便來診，病史最長70小時，通過查體、B超診斷為腸套疊患兒，男120例，女93例；最小2個月，最大5歲。

1.2 方法 準備儀器及材料：西門子2000型B超、JS-628E電腦遙控灌腸整復儀、一次性使用導尿包，無菌穿刺包。

1、整復前肌注阿托品0.02mg/kg，對病史短、一般情況良好患兒予10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜；常規(guī)準備無菌穿刺包以備腸穿孔時行床旁腹腔穿刺放出腹腔內液體。2、患兒取仰臥位，B超下探尋套頭，并對其進行監(jiān)測；將16號雙腔氣囊尿管插入患兒肛門6cm，氣囊注入30ml生理鹽水防止尿管脫出，將尿管與腸套疊整復儀相連接。3、根據患兒年齡大小給予不同壓力，一般先從6kpa開始，用脈沖方式進行生理鹽水灌腸，灌腸時重點觀察患兒表情、呼吸及腹部情況，B超下見“同心圓”或“靶環(huán)征”狀塊影逐漸向回盲部退縮，如腸套疊不能復位，可適當增加灌腸壓力，根據患兒大小及情況最大增加到13kpa，可配合輕揉套頭腹部，至套頭消失為整復成功。4、整復成功后，放出球囊內生理鹽水，拔出尿管，術后禁食12h、予補液、止血藥、預防感染，觀察患兒癥狀、體征、大便性狀變化。5、對復位失敗、反復腸套疊或整復術過程中發(fā)現由解剖因素引起腸套疊患兒行手術治療。

1.3 結果 213例患兒復位成功187例，成功率87.8%，失敗26例，再次套疊3例，經生理鹽水灌腸整復術成功1例，另2例行手術治療，共行手術治療28例；無腸穿孔及死亡病例。行手術治療患兒術中見腸套疊較緊且回盲部存在游離度較大或存在異常解剖結構，其中1例術中見腸套疊至降結腸中部，診斷回結結套，行手法復位成功，腸壁淤血、水腫較重，經予溫鹽水紗布濕敷后，腸管顏色漸紅潤；6例回結套患兒，套疊部至橫結腸中部，套疊較緊，行手法復位成功；1例患兒病程72小時，術中見腸套疊至肝區(qū)，行手法復位后結腸漿膜散在撕裂，觀察結腸血運尚可，予漿肌層修補；5例為結結套，套至結腸肝區(qū)，套疊較緊，回盲部游離度較大，行手法復位成功；2例發(fā)現麥克爾憩室，行手術切除， 3例見闌尾細長，手術患兒術后恢復良好。其余患兒套疊部在右下腹。

2 討論

腸套疊是幼兒常見急腹癥，X射線下空氣灌腸整復術在腸套疊中具有操作簡單、痛苦小，恢復快，費用低等優(yōu)點，但也有接受輻射；適應癥及操作不當有至腸穿孔的缺點。

X射線可以破壞細胞DNA，對遺傳分子產生難以修復的破壞，可導致遺傳性疾病，誘發(fā)細胞癌變。X射線可致粒細胞減少，胎兒畸形、白血病、肺癌，X射線照得越多，致病的危險性越大[2]。不同組織對X射線敏感性與細胞的分裂活動成正比，兒童處于生長發(fā)育高峰，年齡越小細胞分裂活躍，故放射線對兒童的影響較大。此外人體各部位細胞對X射線的敏感程度不一，其中性腺最為敏感，有可能影響患兒以后的生育。故X射線下行空氣灌腸整復術，X射線對患兒及醫(yī)務人員健康的影響是必須考慮的問題，這要求盡可能縮短整復術時間，做好個人防護，但這也給治療帶來了不便。相比X射線B超下行腸套疊整復術，可避免患兒、家長及醫(yī)護人員暴露X射線下，解除家長對接觸輻射的顧慮，醫(yī)生不必考慮整復術的時間限制，也不用穿著厚厚的鉛衣，醫(yī)生可放心仔細的觀察患兒病情變化，影像醫(yī)師和臨床醫(yī)師可更方便的協作與配合，提高成功率。

在整復術中灌腸材料有空氣、鋇劑、生理鹽水等，灌腸材料應具有成像清晰，無毒，無副反應，術后易排出體外，當出現腸穿孔時不引起嚴重并發(fā)癥。幾種灌腸材料相比鋇劑灌腸在X射線下整復術具有成像清晰的優(yōu)點，生理鹽水在B超下成像清晰，空氣具有易排出體外優(yōu)點，幾種灌腸液在腸道內都不會對患兒身體造成嚴重損害。腸穿孔是整復術最嚴重的并發(fā)癥，當發(fā)生腸穿孔時鋇劑將導致嚴重的腸粘連，生理鹽水因其攜帶的大量腸內容物進入腹膜炎，會至嚴重腹膜炎；空氣會引起高腹壓危象，王舒等研究顯示采用脈沖式灌腸復位成功率明顯提高，且未出現腸穿孔等并發(fā)癥[3] ，故我們在整復術中采用脈沖方式進行生理鹽水灌腸整復腸套疊。同時床旁常規(guī)準備無菌穿刺包，對出現呼吸困難者，立即行腹部穿刺放出腹腔內液體減輕腸粘連。但預防腸穿孔的發(fā)生更重要的是，合理掌握適應癥，病程48h以內，一般情況良好，無腹膜炎體征，無器質性病變者行整復術；對腸套疊較重，但患兒一般情況良好，無腹膜刺激征可試行空氣灌腸復位，一方面治療，另一方面可進一步明確診斷；對就診較晚，多次腸套疊，套疊較長，小腸型套疊、有腸壞死可能，患兒一般情況差者應及時行手術治療；整復術中嚴格掌握灌腸壓力，對經增加灌腸壓力、配合輕揉腹部，仍不見套頭退縮，應果斷中轉手術治療，另外整復術中密切觀察患兒病情及腹部體征變化，發(fā)現異常及時終止灌腸，給予相應處理。

參考文獻：

[1] 吳在德，吳肇漢，外科學.第6版，人民衛(wèi)生出版社，483

[2] 王桂芳，李曉鵬.X射線工作人員460例白細胞減少情況調查.中國社區(qū)醫(yī)師.2009，11（205）：82-83

[3] 王舒，韓燕喬，顧萊萊，等.脈沖空氣灌腸整復腸套疊[J].中華小兒外科雜志，1995，16（3）：186