董學義　張建欣　李志英

【關鍵詞】 類風濕性關節(jié)炎；股骨干骨折；麻醉

文章編號：1004-7484（2014）-06-3219-01

類風濕性關節(jié)炎是一種以多關節(jié)受累、功能障礙為特征的自身免疫性疾病。此類患者病程長，體質(zhì)弱，常伴有多種并發(fā)癥，給手術麻醉管理帶來了一定難度。近期我院成功收治1例此類病人，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男、39歲，體重55㎏、身高170㎝。因右股骨干骨折行切開復位內(nèi)固定術入院。該患者既往有類風濕性關節(jié)炎病史20余年。查體：頭后仰及前傾完全不能，左右偏頭完全不能，開口度不到兩指，甲頦距約3㎝，Mallampati分級IV級。入室前30min肌注阿托品0.5㎎，魯米那0.1g。入室后監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2等生命體征，建立外周靜脈后在局麻下行左橈動脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓。首先給予咪達唑侖1.5mg，舒芬太尼5μg，右鼻咽腔滴入麻黃堿收縮鼻黏膜，環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉，此時病人意識較清醒，自主呼吸良好，靜脈給予咪達唑侖1mg，舒芬太尼5μg3min后，患者進入睡眠狀態(tài)，但呼之能醒。經(jīng)右鼻腔插入7號加強型氣管導管，經(jīng)纖支鏡引導行氣管插管，見導管內(nèi)有少許痰液，充分吸引后順利插入氣管導管，此時病人有輕微咳嗽，自主呼吸略變深慢。給予順式阿曲庫銨20mg、長托寧0.5mg、舒芬太尼30μg后接麻醉機行控制呼吸。丙泊酚3-3.5μg/ml、瑞芬2-3ng/ml血漿靶控靜脈輸注維持麻醉。手術過程順利，歷時90min，術中出血約400ml。術畢10min病人自主呼吸恢復，呼之能睜眼，給予肌松拮抗藥和氟馬西尼后拔出氣管導管，觀察10min病人無其他不適，送回病房。術畢9天病人痊愈出院。

2 討 論

在麻醉方式選擇方面，應考慮到以下因素：①該類患者常并存痛覺過敏，對體位變動引起的疼痛難以耐受，患者會主動要求全麻；②患者全身關節(jié)活動受限，有明顯的骨質(zhì)增生和椎體強直變形、韌帶鈣化及椎間隙變窄，增加椎管內(nèi)穿刺難度[1]；③長期服用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林類藥物、活血化瘀的中藥等因素，使患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松和出血傾向；④骨折部位，如該例患者是股骨上段骨折，不宜上止血帶，術中出血可能較多。綜合以上各種因素，考慮以氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。

但對該類患者實施全身麻醉也會有潛在的風險和困難。約20%-40%的類風濕性關節(jié)炎患者頸椎和顳頜關節(jié)受累，會厭僵硬導致相應關節(jié)活動受限、會厭和聲門暴露困難，形成困難氣道乃至緊急氣道；麻醉時頸椎過度前屈或后伸還可能造成寰樞椎脫位等并發(fā)癥，這都會危及病人的生命安全。所以在術前和麻醉前準備時，應進行細致的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，行頸椎側位及寰樞椎張口正位X線片檢查，對于有頸椎固定指征者還宜先行頸椎固定，全麻插管時應避免過度屈伸頸活動。該患者嚴重屈頸畸形、頸椎強直并顳下頜關節(jié)受累、張口受限，屬于高危病人[2]。我們選擇了鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)下纖維支氣管鏡經(jīng)鼻引導氣管內(nèi)插管。

環(huán)杓關節(jié)受累可見于26%的類風濕性關節(jié)炎病人，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、喉部緊縮感，耳部放射痛等。這種病人氣道狹窄，應選用較細的氣管內(nèi)插管，以免插管時損傷氣道，可疑病人在術前應行間接喉鏡檢查。

類風濕關節(jié)炎患者的術中管理同樣不容忽視。由于類風濕關節(jié)炎所致的全身病理生理改變及術前治療用藥特點，術前應給予適當補液，術中嚴密監(jiān)測生命體征，防止血流動力學的劇烈波動，并且根據(jù)術中情況輸注濃縮紅細胞，增加紅細胞的攜氧能力，增加對組織供氧，以維持循環(huán)穩(wěn)的穩(wěn)定[3]。

綜上所述，在類風濕關節(jié)炎患者的麻醉處理中，不僅要熟悉掌握各種麻醉方式、麻醉藥物及常規(guī)的術中管理，而且還要結合類風濕關節(jié)炎發(fā)病和診治的特點，綜合分析各種因素對麻醉的影響，制定相應的麻醉方案，才能保障手術患者的安全和手術的順利進行。

參考文獻

[1] Thereas fener-breehner.老年人腰麻和硬膜外麻醉[J].中國醫(yī)學麻醉與復蘇分冊，1989，6：345-346.

[2] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南.風濕病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.3.

[3] 呂厚山.人工關節(jié)外科學[M].北京：科學出版社，1998：558-559.