武榮 胡亭 閆常玉 劉永躍 張敬煒

【摘要】 目的 評價白內(nèi)障臨床路徑用于基層醫(yī)院的價值，探索適合基層醫(yī)院的白內(nèi)障臨床路徑設計、組織和實施方法。方法 回顧性分析2010年8月至2013年5月于我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者的臨床資料，其中2010.8-2011.8未實施臨床路徑的患者150例，作為對照組；2011.8-2013.5實施臨床路徑的患者250例作為實驗組，通過對比兩組平均住院醫(yī)療費用、平均住院日及治療效果的相關數(shù)據(jù)，評價白內(nèi)障手術(shù)治療臨床路徑的實施成效和質(zhì)量，同時分析路徑實施過程中發(fā)生變異的原因。結(jié)果：實驗組平均住院日為（4.75+0.05）天，對照組平均住院日為（6.87+0.03 ）天，兩組的差異有統(tǒng)計學意義（t= 530.1776，P=0.0000）；實驗組平均住院費用為（4150.3 + 18.78）元，對照組為（4430.2+ 16.63） 元，兩組的差異有統(tǒng)計學意義（t=150.5188，P=0.0000）；實驗組的合并并發(fā)癥5例，對照組的合并并發(fā)癥3例，兩組的差異無統(tǒng)計學意義（卡方值=0.0000,P=1.0000）；實驗組與對照組視力差異無統(tǒng)計學意義。80例因?qū)嵤┻^程中發(fā)生變異而改變治療方案退出臨床路徑，退出率32%。與患者主觀因素有關的變異13例，占16.25%，與患者病情有關的變異67例，占83.75%。結(jié)論：在基層醫(yī)院白內(nèi)障治療中實施臨床路徑安全有效，但是實施過程中存在變異，需要多方面配合不斷完善優(yōu)化。

【關鍵詞】 白內(nèi)障 臨床路徑變異

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0150-01

白內(nèi)障在我國仍是最主要的致盲性眼病，半數(shù)以上的白內(nèi)障患者居住于基層農(nóng)村地區(qū)，這一部分患者的治療很大程度受經(jīng)濟水平的限制。臨床路徑是一種針對“預先支付”醫(yī)療付費系統(tǒng)而產(chǎn)生的標準化的臨床醫(yī)護工作管理模式［ , ］。它通過多專業(yè)人員合作，使醫(yī)療服務對象從入院到出院都依據(jù)既定的最恰當?shù)脑\療計劃接受服務，從而保證醫(yī)療質(zhì)量并控制醫(yī)療費用［ ］。我國農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)保制度的實施，使臨床路徑在基層醫(yī)院開展成為可能。本文通過觀察現(xiàn)行白內(nèi)障手術(shù)治療臨床路徑在我院實施的情況，評價其應用于基層醫(yī)院的價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年8月至2010年5月于我院眼科行白內(nèi)障超聲

乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者400例的臨床資料，其中2010.8-2011.8未實施臨床路徑患者150例，作為對照組；2011.8-2013.5實施臨床路徑患者250例，作為實驗組。本文采用國家制定的老年白內(nèi)障臨床路徑表（2010版），根據(jù)表中的規(guī)定選擇進入臨床管理的患者，所選患者均為老年性白內(nèi)障，實驗組嚴格按照規(guī)定實施治療，常規(guī)治療組實施傳統(tǒng)治療。

1.2 方法

通過對比平均住院醫(yī)療費用、平均住院日及治療效果的相關數(shù)

據(jù)，評價白內(nèi)障手術(shù)治療臨床路徑的實施成效和質(zhì)量，同時分析路徑實施過程中發(fā)生變異的原因，為臨床路徑的更好實施提供參考。本文的住院費用包括檢查費、手術(shù)費、治療費和床位費，由于本院實施手術(shù)的患者使用的是同一種晶體，該項費用剔除。平均住院日為各組出院患者總床日數(shù)與患者出院數(shù)患者之比；治療效果為術(shù)后3日患者的視力恢復狀況。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用成

組設計的t檢驗，計數(shù)資料采用pearson卡方檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者中伴隨全

身疾病如高血壓，糖尿病等的百分比差異無統(tǒng)計學意義，伴隨眼部疾病如高度近視等的百分比差異無統(tǒng)計學意義。

2.2臨床路徑的實施成效

實驗組平均住院日為（4.75+0.05）天，對照組平均住院日為（6.87+0.03 ）天，兩組的差異有統(tǒng)計學意義（t= 530.1776，P=0.0000）；實驗組平均住院費用為（4150.3 + 18.78）元，對照組為（4430.2+ 16.63） 元，兩組的差異有統(tǒng)計學意義（t=150.5188，P=0.0000）；實驗組發(fā)生并發(fā)癥5例，對照組的合并并發(fā)癥3例，兩組的差異無統(tǒng)計學意義（卡方值=0.0000,P=1.0000）；實驗組與對照組視力差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 臨床路徑實施過程中的變異

本文中250例患者進入臨床路徑管理組，其中80例因?qū)嵤┻^程中發(fā)生變異改變治療方案退出臨床路徑，退出率32%。具體原因見表1.與患者主觀因素有關的變異13例，占16.25%，與患者病情有關的變異67例，占83.75%；其中因術(shù)后并發(fā)癥退出的僅5例。

表1 臨床路徑實施過程中的變異情況

變異來源 變異原因 變異例數(shù)（例）與患者有關的變異 患者要求提前出院 4 患者要求延長住院日 6 患者因私事暫停手術(shù) 3與病情有關的變異 術(shù)后眼底檢查合并

糖尿病視網(wǎng)膜病變 15 術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位或脫位 8 患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 5 血糖或血壓控制不理想 20 患者全身疾病惡化需轉(zhuǎn)科治療 193討論

研究表明，臨床路徑在白內(nèi)障治療中能有效降低住院費用、縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)療差異、保障醫(yī)療質(zhì)量［ , , ］，本文中臨床路徑管理組平均住院日、平均住院費用較對照組明顯降低，而治療效果無差異，與以往研究結(jié)果一致。這一結(jié)果表明，在基層醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)治療中使用臨床路徑安全有效。在住院過程中對患者住院時間嚴格安排，可以避免無效住院時間的產(chǎn)生，從而使得患者住院時間縮短，費用相對減少。治療過程中，因治療步驟均有詳細安排，醫(yī)護人員只需進行確認與記錄即可，不僅提高了工作人員的效率，還使得醫(yī)護人員對患者的病情及治療狀況一目了然，避免了醫(yī)護人員在工作上的盲目性、隨意性及重復性。由此可知，在基層醫(yī)院實施臨床路徑，不僅有經(jīng)濟學意義，在提高醫(yī)護人員診療水平上也頗有裨益。

我們采用國家制定2010版（修訂版）住院天數(shù)為5天的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入的臨床路徑，是初期探索、學習應用臨床路徑。在臨床路徑實施過程中，由于患者個體差異、醫(yī)務人員的原因等，部分患者不能按照預先設計的路徑進行診療，有發(fā)生偏離即產(chǎn)生變異的可能。臨床路徑變異的管理是臨床路徑管理的關鍵環(huán)節(jié)之一，是推進臨床路徑不斷改善、不斷優(yōu)化的動力［ ］。

本文中，80例患者產(chǎn)生臨床變異，與患者病情有關的變異67例，占83.75%，由于患者血糖或血壓控制不理想停手術(shù)20例，占25%；患者全身疾病惡化需轉(zhuǎn)科治療19例，占23.75%，這兩部分變異的產(chǎn)生受醫(yī)生和患者因素雙方影響。首先，臨床路徑實施初期 ，對血糖血壓具體指標無嚴格控制，患者入院后由于精神緊張或生活習慣改變等原因而導致血糖血壓超出安全手術(shù)的范圍而停手術(shù)；其次，患者的化驗檢查在門診進行，患者手術(shù)采取預約制，為了節(jié)省醫(yī)療費用，規(guī)定在完成化驗檢查與患者住院進行治療的時間間隔小于3個月可以取消重復檢查，這段時間患者的全身疾病狀況改變可能性很大；最后，老年性白內(nèi)障患者年齡偏大，伴有全身疾病復雜，遇手術(shù)應激惡化可能性較大。這部分屬可控制變異，隨著臨床路徑實施的日漸成熟，基層醫(yī)院醫(yī)療水平的日益進步，這部分變異在變異中所占的比例會逐漸縮小。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位或脫位、術(shù)后檢查眼底合并糖尿病視網(wǎng)膜病變退出臨床路徑23例，這部分變異一方面與術(shù)前檢查不徹底有關，一方面與本院實際情況有關。本院屬基層醫(yī)院，所面對的患者大部分來自農(nóng)村，截至就診日，白內(nèi)障已處于成熟期以上，眼底檢查不滿意，本院醫(yī)療設備有限，不能進行更進一步的檢查。這部分變異的消除在基層醫(yī)院臨床路徑實施中是難點，需要醫(yī)院軟件與硬件設施的改進，同時需要患者對疾病態(tài)度的改變，這些都需要經(jīng)濟水平的提高。

在與患者有關的變異中，患者要求延長住院日，一部分是由于術(shù)后視力恢復不理想，患者年齡偏大，交通不便，行動不便，定期門診復查的可能性較小，患者及家屬擔心手術(shù)效果，希望可以延長術(shù)后觀察時間而延長住院日；另一部分則是與現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度有關。農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用報銷比例高于門診，患者為減少自身支付費用而找借口延長住院日，減少門診復查的次數(shù)。這部分變異的消除需要患者對臨床路徑的進一步了解及患者對醫(yī)生的信心，更重要的是醫(yī)保制度的完善。要求提前出院的患者大部分是因為術(shù)后視力恢復較好，對治療效果較滿意的，認為自身可以出院的，屬正性變異，應該總結(jié)這部分患者的特點，可以考慮對這部分患者實施進一步減少住院天數(shù)的臨床路徑。

綜上，臨床路徑能規(guī)范診療行為，節(jié)約衛(wèi)生資源，具有科學、高效的特征［8］在基層醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)治療中實施臨床路徑安全有效，有很大的經(jīng)濟學和社會學價值，實施過程中面臨一定的困難，出現(xiàn)變異是不可避免的，這需要基層醫(yī)生共同努力，探索適合當?shù)貙嶋H情況的臨床路徑實施方法。