廖勝光

摘要： 目的：探討腦外傷患者早期胃腸營養(yǎng)與嘔吐誤吸之間矛盾的解決。方法： 拋棄傳統(tǒng)的胃管鼻飼,使用鼻空腸管代替胃管。結(jié)果：共90例患者(其中6例為腦外傷后胃癱患者)無一例發(fā)生置管后的鼻飼液反流誤吸。3例患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍其中3例死亡。結(jié)論： 早期胃腸營養(yǎng)及腦水腫引起的嘔吐加重了肺部感染的可能性及程度。拋棄傳統(tǒng)胃管使用鼻空腸管避免了嘔吐至誤吸的可能性。但應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。采取適當(dāng)?shù)拇胧┛纱蟠蠼档蛻?yīng)激性潰瘍的發(fā)生率及程度。

關(guān)鍵詞： 早期胃腸營養(yǎng);鼻空腸管;應(yīng)激性潰瘍

【中圖分類號】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0055-01

在腦外傷的治療中,我們會經(jīng)常碰到這樣一組矛盾及一個問題。矛盾:腸內(nèi)營養(yǎng)越早開始越好,但在嚴(yán)重顱腦損傷患者中早期的腦水腫是不可避免的,顱高壓引起的嘔吐對一個早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)患者來說無疑大大增加了誤吸及肺部感染的幾率。問題:嚴(yán)重顱腦損傷患者渡過了腦水腫高峰期,病情穩(wěn)定并逐漸恢復(fù)時仍存在反復(fù)的嘔吐。

近年來我們越來越認(rèn)識到早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)對治療重癥腦外科患者的重要性。實(shí)驗(yàn)證明長期PN(腸外營養(yǎng))可導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌計(jì)數(shù)及向腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)明顯增加,促進(jìn)腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血導(dǎo)致腸源性感染,加重腦外科患者的消耗,而且價格昂貴。從能源物質(zhì)供給的最佳途徑考慮經(jīng)胃腸道的腸內(nèi)營養(yǎng)是最簡單、方便、安全和有效的方法。EN可有助于維持腸道的機(jī)械、生物、免疫屏障功能,防治細(xì)菌移位,減少感染發(fā)生率。目前,許多學(xué)者認(rèn)為外科病人實(shí)施營養(yǎng)支持,從腸內(nèi)途徑給予較腸外途徑效果好,而且腸內(nèi)營養(yǎng)開始越早越好 。

我院腦外科的解決方案:拋棄傳統(tǒng)的胃管鼻飼,使用鼻空腸管代替胃管。這是一根長度明顯長于胃管而直徑明顯小于胃管并且頭部帶有螺旋結(jié)構(gòu)的鼻飼管。留置方法等同于傳統(tǒng)胃管,只不過傳統(tǒng)胃管插至80cm左右就要外固定了,而這根鼻飼管需插至105～110cm方可外固定。頭部的螺旋狀結(jié)構(gòu)可以隨著胃蠕動慢慢進(jìn)入小腸。置入術(shù)后24h攝床旁片,證實(shí)鼻飼管已通過幽門進(jìn)入十二指腸后,可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。通過鼻空腸管的EN,既能體現(xiàn)早期EN的優(yōu)點(diǎn),又因?yàn)楸强漳c管已經(jīng)過幽門處的狹窄區(qū),所以幾乎不會發(fā)生反流 。筆者認(rèn)為此法既能早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道又可以預(yù)防反流和誤吸,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生和加重。

本科放置的這類鼻飼管90例無一例發(fā)生置管后的鼻飼液反流誤吸。其中6例為腦外傷后胃癱患者,胃管鼻飼50ml液體就會引起嘔吐。換用鼻空腸管后最遲者1周嘔吐癥狀基本好轉(zhuǎn),每日EN量可達(dá)到1500ml以上。1例患者男性45歲,顱內(nèi)多發(fā)性血腫術(shù)后1個月仍存在頻繁的嘔吐,骨窗凹陷,腦搏動正常,排除顱高壓嘔吐,胃鏡排除胃腸道器質(zhì)性病變僅提示淺表性胃炎伴膽汁反流。術(shù)后3個月無法正常腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下流質(zhì)鼻空腸管,3天后嘔吐癥狀消失,每日腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)1500ml。目前已能進(jìn)食而逐步減少腸內(nèi)營養(yǎng)液至500ml。在早期的臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)有3例患者(年齡50～60歲,2男1女,2例腦出血血腫清除術(shù)后,1例急性額顳枕硬膜下出血術(shù)后),在入院10～14天即留置鼻空腸管1周左右(入院后正規(guī)應(yīng)用H2受體拮抗劑制酸劑等胃黏膜預(yù)防保護(hù)性治療)發(fā)生嘔血和大量柏油樣黑便。原因考慮為應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。其中2例死亡。我們立即意識到留置鼻空腸管也是存在致命的漏洞的。漏洞分析:顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)波及丘腦下部時,胃酸分泌大量增加,氫離子逆行經(jīng)入胃黏膜細(xì)胞內(nèi),比非神經(jīng)系統(tǒng)病損時更為明顯,胃酸分泌增加是形成應(yīng)激性潰瘍的主要條件 。另外胃黏膜的缺血和置鼻空腸管后特有的腸期胃液分泌都增加了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。漏洞的彌補(bǔ)原則:在靜脈用藥的基礎(chǔ)上,通過胃腸道鼻飼方法降低氫離子局部濃度,保護(hù)胃黏膜。鼻飼過程中要注意每次鼻飼的注入量和喂養(yǎng)方法。臨床給予的腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法有一次投給、間歇重力滴注、持續(xù)泵入。在營養(yǎng)灌注過程中，要盡可能使灌注速度得到控制，這樣可以避免因胃急劇擴(kuò)張或胃內(nèi)壓突然升高，而增加食管反流和誤吸?，F(xiàn)在臨床上普遍認(rèn)為持續(xù)輸注使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制滴速較重力滴注方式發(fā)生誤吸的概率明顯下降。 因氣管插管或切開影響喉功能，抑制喉部運(yùn)動，使喉的保護(hù)性反射消失，氣管內(nèi)套囊壓迫上部氣管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下將。另外，機(jī)械通氣增加腹內(nèi)壓、氣囊充氣不足或漏氣、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)及發(fā)生人機(jī)對抗時也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而誤吸的原因。在觀察的患者中有9例由于氣囊充氣不足，患者出現(xiàn)反流誤吸。

方法一:鼻空腸管和胃管綁定,一次性同時置入。先不開放胃管通路。以鼻空腸管進(jìn)行EN,1周后開放胃管通道,少量緩慢滴入鼻飼液,亦可通過胃管注入碾碎后的胃達(dá)喜等胃黏膜保護(hù)劑。

方法二:只有鼻空腸管的前提下,避開腦水腫高峰期后回拉鼻飼管入胃(老年患者易存在胃癱,不宜此法。

方法三:廠方改進(jìn)。制作"雙腔鼻胃空腸管",按第一種方法改進(jìn)原來的鼻空腸管,在胃體部設(shè)計(jì)一開口,便于以后少量營養(yǎng)液胃內(nèi)注入。

本科應(yīng)用以上方法近兩年留置鼻空腸管后,未再發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。希望以此與廣大腦外科醫(yī)師交流學(xué)習(xí)在摸索中共同前進(jìn)。

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