沈宏

摘要：目的： 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)( PPH) 治療重度脫垂痔及以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔的臨床療效。應(yīng)用 PPH 治療 64例環(huán)狀混合痔，術(shù)后恢復(fù)良好。全組無復(fù)發(fā)、無大便失禁或肛門狹窄及肛周感染發(fā)生。

關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔;PPH 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

【中圖分類號】R657.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0059-01

對于重度脫垂痔及以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔，傳統(tǒng)術(shù)式以外剝內(nèi)扎術(shù)、環(huán)狀切術(shù)等手術(shù)方式應(yīng)用較廣泛，但上述術(shù)式存在著術(shù)后愈合慢、疼痛明顯、并發(fā)癥多、住院時間長的缺點。1975 年 Thomson WH 最早提出的 "肛墊下移是痔形成的基礎(chǔ)"的學(xué)說。1998 年意大利學(xué)者 Longo 根據(jù)現(xiàn)代痔的發(fā)病機理首先報告了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)［1］( Procedure forprolapse and Hemorrhoids，PPH) 這一治療痔病的新技術(shù)。PPH手術(shù)方式創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)方式明顯縮短短、無肛門狹窄等并發(fā)癥、患者術(shù)后疼痛輕、住院時間短，已經(jīng)在全國范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。2012 年以來，我們在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)。對患者進(jìn)行了6個月隨訪，治療取得較好療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：我院自 2012 年 1 月至 2013年 5 月采用 PPH 術(shù)治療重度脫垂痔及以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔 64例，其中男性 40 例，女性 24 例; 年齡 25 ～58 歲，平均 40 歲; 病程 9 個月 ～28 個月，平均19個月。均為以內(nèi)痔脫出為主的環(huán)狀混合痔，其中Ⅲ期痔 40例，Ⅳ期痔 24例，其中12例患者曾行硬化劑注射治療，5例患者曾行混合痔切除術(shù)，混合痔伴皮贅較大患者3例。

1．2 手術(shù)方法：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒后鋪無菌巾，留置導(dǎo)尿，（女性患者常規(guī)行陰道消毒）。先用擴肛器充分?jǐn)U張肛門，并向外側(cè)牽引使痔塊外翻，置入固定透明環(huán)狀肛管擴張器，于會陰部 12、6 點鐘處固定 2針。先取出擴張器內(nèi)芯；顯露脫垂的痔上黏膜。置入縫扎器，直視下用１０號絲線在距齒線2～3ｃｍ處的３點位進(jìn)針，3 點鐘處出針作一痔黏膜下的全荷包縫合，縫合深度應(yīng)達(dá)黏膜下層。將一次性管型痔吻合器抵釘座旋開至最大，吻合器抵釘座插入荷包縫線上方，先收緊荷包線再打結(jié)，用帶線器將縫線及牽引線從吻合器側(cè)孔中拉出，適當(dāng)牽拉縫線，同時旋緊吻合器到安全范圍，打開保險開關(guān)，擊發(fā)吻合器，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)３０ｓ，旋開吻合器后輕輕退出吻合器。通過肛鏡檢查吻合口是否完整及有無出血，發(fā)現(xiàn)活動性出血時用３－０可吸收線行"８"字縫合結(jié)扎止血，退出肛管擴張器；將脫出肛外的內(nèi)痔復(fù)位，術(shù)后肛門放入消炎痛栓，無菌敷料包扎固定。

1． 3 術(shù)后處理：手術(shù)后 6 h 可以飲水，術(shù)后第二天日可進(jìn)食流質(zhì)食物，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后 24 h 拔除肛門填塞的肛管及凡士林紗條，保持大便通暢。

2 結(jié)果

2.1 療效:64 例均一次吻合成功，切下標(biāo)本術(shù)后病理顯示直腸黏膜充血、水腫，64 例均見部分痔核組織。手術(shù)時間 45 ～60min，平均 50 min。其中 4 例患者肛門疼痛使用止痛藥物，至第 2 d 疼痛明顯好轉(zhuǎn); 6 例患者有肛門輕度墜脹感，術(shù)后第 2 d 癥狀消失。1例患者出現(xiàn)出血現(xiàn)象，后經(jīng)非手術(shù)處理后痊愈。64例患者無其他并發(fā)癥出現(xiàn).術(shù)后平均住院時間為 7 d，術(shù)后對患者進(jìn)行6個月的回訪，手術(shù)對所有痔瘡患者有效，患者滿意率近90%。治療結(jié)果見附表

N 緩解疼痛時間 平均住院時間 恢復(fù)工作時間

Ⅲ期 40 3.1±1.2 4.2±1.7 22.2±4.3

Ⅳ期 24 5.2±2.7 5.1±2.1 29.4±6.5

P值 0.007 0.004 0.002 0.006

T值 0.031 0.018 0.009 0.026

3 討論

對于環(huán)狀混合痔，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)曾經(jīng)是治療混合痔的主要手段，但是手術(shù)易損傷齒狀線，切除缸墊過多，導(dǎo)致直腸肛管順應(yīng)性下降、神經(jīng)感覺異常、肛門自控能力減弱并發(fā)術(shù)后疼痛劇烈、肛緣水腫、、肛管狹窄、感覺性失禁和愈合時間長等缺點。PPH 通過切除直腸壺腹與肛管之間的環(huán)狀松弛脫垂的直腸黏膜及黏膜下層組織，有效上拉下移肛墊組織，部分切斷痔上動脈，使得脫垂的內(nèi)痔斷流、復(fù)位、固定及減小痔的體積[2]，并恢復(fù)肛管直腸的正常局部解剖結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到治療重度脫垂痔及以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔的目的。PPH 手術(shù)與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)相比，最大的優(yōu)點是：手術(shù)易操作，術(shù)中出血少。由于不損傷痔墊，術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響。大部分患者無創(chuàng)傷，術(shù)后不需換藥，恢復(fù)快 。易于術(shù)后排便。術(shù)中幾乎未損傷齒狀線以上的直腸黏膜的內(nèi)臟神經(jīng)，因此患者術(shù)后幾乎沒有痛感。術(shù)中應(yīng)注意一下操作注意事項：麻醉要充分，減輕患者術(shù)中不適；嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作，尤其要注意縫合位置的高低及縫合的深淺；如為女性患者，應(yīng)注意手術(shù)中對陰道后壁的影響，在關(guān)閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應(yīng)探查陰道后壁和吻合器的關(guān)系，以免損傷陰道后壁造成術(shù)后直腸陰道瘺［3］。PPH 技術(shù)是一種創(chuàng)新性的手術(shù)方式，具有安全、有效、恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)前一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、做好準(zhǔn)備，術(shù)中注意操作技巧，術(shù)后細(xì)致觀察病情、及時處理并發(fā)癥。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)治療重度混合痔臨床療效確切，能夠明顯減少患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量，減少住院時間和住院費用，還能夠明顯提高患者手術(shù)滿意度，安全高效，并發(fā)癥少，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Longo A． Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa andhemorrhoids prolap sewith a circular suturing device: a new proce-dure． In: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic ［M］．RomeItaly，1998: 3 － 6．

[2] 楊曉東，潘凱，王東，等 .吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)的對比研究[ J ].中華胃腸外科雜志，2 0 0 4 ，9(5)：386-388.

［3］ 胡萬樂，徐永強. PPH加硬化劑注射術(shù)治療直腸黏膜脫垂的療效觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科， 2006，12(6)：56￣57.