唐彬 楊乾 羅衡桂 王力 王云

摘要：目的:探討體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法在腹腔鏡手術(shù)中的應用。方法:2011年7月～2013年7月我科腹腔鏡手術(shù)中161例應用了體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)技術(shù)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)56例（包括單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例）、腹腔鏡闌尾切除術(shù)78例（包括單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)16例）、腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)12例、腹腔鏡膽總管切開取石15例。其中男性67例，女性94例，年齡17~82歲，平均44.7歲。結(jié)果:161例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后2例患者發(fā)生傷口感染，經(jīng)傷口敞開換藥清洗后痊愈，2例患者發(fā)生少量膽漏，經(jīng)充分引流后自愈，無一例發(fā)生術(shù)后胃腸瘺、腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腹腔膿腫。結(jié)論:體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法操作簡便，安全可靠性高，適用于多種情形下的打結(jié)操作，值得在腹腔鏡手術(shù)中推廣應用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；體內(nèi)外結(jié)合；打結(jié)

【中圖分類號】R615 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602(2014)05-0083-02

自1987年法國醫(yī)生Mouret完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，隨著器械和技術(shù)水平的進步，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點得到普遍的認可，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應用于肝膽外科、胃腸外科、疝外科、泌尿外科、婦科、胸外科等多個領(lǐng)域。在普外科范疇內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)已被應用于除肝移植以外的絕大部分腹部手術(shù)。目前在腹腔鏡手術(shù)中對于重要管道結(jié)構(gòu)的閉合處理，更多的依靠金屬鈦夾、可吸收生物夾或直線切割閉合器等器械，但許多情況下仍需應用腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)，這是一名合格的微創(chuàng)外科醫(yī)師必須掌握的技能。而對于腹腔鏡下的胃十二指腸穿孔修補、胃間質(zhì)瘤切除、胃底折疊術(shù)、經(jīng)腹腔內(nèi)腹股溝疝修補、膽總管切開取石、膽總管囊腫切除等需要關(guān)閉創(chuàng)面或需手工吻合的手術(shù)，腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)的水平則是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。筆者結(jié)合前人經(jīng)驗，構(gòu)想并使用了兩種體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)的方法，操作簡便，無需特殊器械，且可實現(xiàn)單鉗打結(jié)、輕柔打結(jié)，已初步應用于多例腹腔鏡手術(shù)中，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料:

2011年7月～2013年7月我科完成的腹腔鏡手術(shù)中共有161例應用了體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)技術(shù)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)56例（包括單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例）、腹腔鏡闌尾切除術(shù)78例（包括單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)16例）、腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)12例、腹腔鏡膽總管切開取石15例。其中男性67例，女性94例，年齡17~82歲，平均44.7歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)：采用常規(guī)腹腔鏡器械?；颊呷⊙雠P位（單孔手術(shù)采用分腿位），術(shù)者及持鏡者均位于患者左側(cè)（單孔手術(shù)術(shù)者位于兩腿之間）。取三孔法（臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線）或經(jīng)臍單孔法入腹，調(diào)整體位至頭高足低左傾位，分離膽囊周圍粘連，分離膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈，分別應用體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法結(jié)扎兩道，遠端以金屬鈦夾夾閉，膽囊管及膽囊動脈相鄰較近者亦可一起結(jié)扎。剪斷膽囊管及膽囊動脈，分離膽囊床，完整切除膽囊。

1.2.2 腹腔鏡闌尾切除術(shù)：采用常規(guī)腹腔鏡器械?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者及持鏡者均位于患者左側(cè)。取三孔法（臍上、臍與恥骨聯(lián)合連線中點、右腹直肌外側(cè)緣）或經(jīng)臍單孔法入腹，調(diào)整體位至頭低足高左傾位，分離闌尾周圍粘連，超聲刀凝固切斷闌尾系膜，游離至闌尾根部，應用體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法結(jié)扎兩道，遠端以金屬鈦夾夾閉，離斷闌尾并取出標本。

1.2.3 腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)：采用常規(guī)腹腔鏡器械。患者取仰臥位，術(shù)者及持鏡者均位于患者左側(cè)。取三孔法（臍下、左上腹、右上腹）或經(jīng)臍單孔法入腹，調(diào)整體位至頭高足低左傾位，找到穿孔部位，以帶針縫線間斷縫合，應用體內(nèi)外結(jié)合法打結(jié)，關(guān)閉穿孔，清洗腹腔并留置引流管。

1.2.4 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)：采用常規(guī)腹腔鏡器械。患者取仰臥位，術(shù)者及持鏡者均位于患者左側(cè)。取三孔法（臍上、劍突下與臍連線中點、右肋緣下鎖骨中線），調(diào)整體位至頭高足低左傾位，先分離膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈并應用體內(nèi)外結(jié)合法結(jié)扎，暫不離斷留作牽引，縱行切開膽總管，以膽道鏡探查并取出結(jié)石，放置T形管，以帶針縫線間斷縫合膽總管切口，應用體內(nèi)外結(jié)合法打結(jié)。最后切除膽囊。

1.3 體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)方法

1.3.1 送結(jié)法：為體外推結(jié)法基礎(chǔ)上發(fā)展而來，但無需特制推結(jié)器。使用全長50cm以上的絲線，一線頭留于體外，另一線頭經(jīng)Trocar置入體內(nèi)，繞過待結(jié)扎結(jié)構(gòu)后經(jīng)Trocar拖出體外，體外以手法做單結(jié)或外科結(jié)后，仍將一個線頭留在體外，另一線頭以腔鏡彎鉗送入體內(nèi)，一并將結(jié)頭帶入體內(nèi)，注意彎鉗通過通道時勿插入線圈內(nèi)，然后一手在體外拉線，另一手持腔鏡彎鉗在體內(nèi)拉線，收緊結(jié)頭。接下來可將線頭拖出體外依前法打后繼的第二和第三個結(jié)，亦可按后面所述的遞線法打后繼的結(jié)。簡言之，體外做結(jié)，送結(jié)入腹，體內(nèi)外收結(jié)。此法適用于單純結(jié)扎，而不適用于縫合過程中的打結(jié)。

1.3.2 遞線法：與體內(nèi)遞線法不同，無需兩把腔鏡鉗反復遞線做結(jié)，亦即吳新軍等[2]所述的單鉗打結(jié)法以及Thanakumar等[3] 所述腔內(nèi)單手O形打結(jié)法。用全長50cm以上的絲線，一線頭留于體外，另一線頭經(jīng)Trocar置入體內(nèi)，繞過待結(jié)扎結(jié)構(gòu)，以一把腔鏡彎鉗數(shù)次夾線傳遞，在體內(nèi)做出單結(jié)或外科結(jié)，然后一手在體外拉線，另一手持腔鏡彎鉗在體內(nèi)拉線，收緊結(jié)頭。同法打后繼的第二和第三個結(jié)。此法幾可適用于各種場合的打結(jié)操作。

2 結(jié)果

161例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時間30~90min，平均45min，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)時間20~60min，平均35min，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補手術(shù)時間45~120min，平均60min，腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)時間60~130min，平均85min。術(shù)后2例患者（均為腹腔鏡闌尾切除術(shù)）發(fā)生傷口感染，經(jīng)傷口敞開換藥清洗后痊愈，2例患者（包括1例腹腔鏡膽囊切除及1例腹腔鏡膽總管切開取石）發(fā)生少量膽漏，經(jīng)充分引流后分別于術(shù)后3天及5天自愈，無一例發(fā)生術(shù)后胃腸瘺、腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腹腔膿腫。

3 討論

腹腔鏡下打結(jié)方法較多，傳統(tǒng)分為體外法和體內(nèi)法。體外法指收結(jié)時雙側(cè)線頭均位于體外的打結(jié)方法，通常需使用各種推結(jié)器[4] 。體內(nèi)法指收結(jié)時雙側(cè)線頭均位于腹腔內(nèi)的打結(jié)方法，又可分為常規(guī)繞結(jié)法、時鐘結(jié)法、遞線法等，各有優(yōu)缺點及適應情況[5] 。筆者定義的體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法是指收結(jié)時一側(cè)線頭在體外、一側(cè)線頭在體內(nèi)的打結(jié)方法，除前面介紹的兩種方法外，尚有王秋生[6] 介紹的中國結(jié)亦可歸入體內(nèi)外結(jié)合法，適用于縫合過程中的打結(jié)，但需使用直針或雪橇針，因此在筆者所行手術(shù)中并未應用。眾多的打結(jié)方法并無絕對的優(yōu)劣，應根據(jù)術(shù)中具體情況、器械情況、術(shù)者經(jīng)驗與習慣綜合考慮選用，筆者認為體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法存在如下優(yōu)點：

（1）操作簡便、迅速。相比初學者難以掌握的各種體內(nèi)打結(jié)法，體內(nèi)外結(jié)合法操作難度不大，易于上手。徐安安等[1]的實驗結(jié)果顯示，腔內(nèi)單手O形打結(jié)法（即本文的遞線法）所需時間最短，誠然該實驗是在單孔腹腔鏡下對比的結(jié)果，但就筆者經(jīng)驗，在常規(guī)腹腔鏡下該法操作速度亦不輸于其他打結(jié)方式。

（2）利于暴露。因可實現(xiàn)單鉗打結(jié)，意味著可使用另一空閑器械進行牽引暴露等重要工作。尤其在三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，如果使用體內(nèi)打結(jié)法，術(shù)者雙手器械均需參與打結(jié)操作，無法進行有效的膽囊壺腹牽引，致使膽囊三角無法充分暴露，即使勉強打結(jié)也是盲目打結(jié)，既無法確認打結(jié)位置是否正確，也無法確認結(jié)頭有無松動。而使用體內(nèi)外結(jié)合法打結(jié)可將空閑的左手器械交由助手進行膽囊牽引，提高打結(jié)的安全性和可靠性。

（3）適用于單孔腹腔鏡手術(shù)。本組患者中有29例單孔腹腔鏡手術(shù)，筆者深有體會，由于各平行器械"筷子效應"的存在，以及視野的受限，傳統(tǒng)的各種操作相比三孔法腹腔下更為困難，而盡量減少同時在腹腔內(nèi)的操作器械是避免器械沖突的方法之一。傳統(tǒng)的體內(nèi)打結(jié)法需兩把器械同時操作，在單孔腹腔鏡下難度極大；體外推結(jié)法只需一把器械，但需用特制推結(jié)器，且推結(jié)過程需維持線袢的張力以防止線袢從推結(jié)器中脫落，對組織有割鋸作用，不適合炎癥水腫較重、組織脆弱的闌尾手術(shù)或胃十二指腸穿孔手術(shù)。而體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法只需單鉗操作，亦無需帶張力操作，是單孔腹腔鏡下理想的打結(jié)方法。

（4）適用于高張力打結(jié)。尤其在炎癥水腫較重的胃十二指腸穿孔手術(shù)中，縫合打結(jié)過程張力較大，難以收緊結(jié)頭，打緊后亦容易松動。雖可按陳國春等[7] 所述使用滑結(jié)的方法，但張力過高者往往需助手以鉗夾住結(jié)頭輔助打結(jié)，這意味著要增加一個戳孔行四孔法腹腔鏡。而筆者所行三孔法手術(shù)中使用了體內(nèi)外結(jié)合法，只需單鉗操作，空閑的左手器械則可交給助手來夾線，無需增加戳孔。

（5）適用于輕柔打結(jié)。對于炎癥水腫或質(zhì)地脆弱的組織，打結(jié)過程過高的張力會割裂組織，導致相關(guān)結(jié)構(gòu)破壞、出血甚至術(shù)后漏液，此類腹腔鏡手術(shù)對輕柔打結(jié)要求更高。體內(nèi)繞結(jié)法及時鐘結(jié)法需將線袢纏繞在鉗上，不熟練者在打結(jié)過程中易帶張力操作，導致對脆弱組織的割裂，且在打第二個結(jié)的時候易牽動線袢導致第一個結(jié)頭松開；體外打結(jié)法在推結(jié)過程中需維持線袢的張力，對組織的割鋸作用自然不言而喻。體內(nèi)外結(jié)合法則可實現(xiàn)輕柔操作，徐安安等[1]的實驗結(jié)果也顯示，腔內(nèi)單手O形打結(jié)法（即本文的遞線法）所消耗載荷最小。筆者所行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中曾有2例膽囊床分離過程中出現(xiàn)肝臟活動性出血，電凝法、壓迫法均無法止血，遂以3-0Prolene線行八字縫合，以體內(nèi)外結(jié)合法打結(jié)止血，由此可見在肝臟等質(zhì)地脆弱的器官上以此法行縫合打結(jié)亦為可行。

4 結(jié)論

綜上所述，體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法操作簡便，安全可靠性高，適用于多種情形下的打結(jié)操作，可實現(xiàn)單鉗打結(jié)、輕柔打結(jié)，值得在腹腔鏡手術(shù)中推廣應用。

參考文獻

[1] 徐安安, 蘇遠濤, 朱江帆, et al. 經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)不同打結(jié)方法的對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志,2013(04):277-280.

[2] 吳新軍, 聶劍宏, 曹峻榮. 腹腔內(nèi)單鉗打結(jié)法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用[J]. 肝膽外科雜志,2009(06):480.

[3] Thanakumar J, John P H. One-handed knot tying technique in single-incision laparoscopic surgery.[J]. J Minim Access Surg,2011,7(1):112-115.

[4]林建華, 李朝龍. 自制打結(jié)器在腹腔鏡膽囊切除中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志,2001(10):636-637.

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[6] 王秋生. 腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)的臨床應用價值[J]. 中國實用外科雜志,1998(05):19-20.

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