李國良

摘要：目的：探討腹部閉合性損傷的臨床治療。方法：對(duì)臨床收治的45例腹部閉合性損傷患者的臨床治療方法效果進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)治療45例患者43例治療出院，1例好轉(zhuǎn)，1例死亡。結(jié)論：診斷明確有腹內(nèi)臟器官破裂損傷應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。對(duì)非手術(shù)治療病情無明顯改善或出現(xiàn)惡化，符合剖腹探查的指征轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞： 閉合性腹部損傷；手術(shù)【中圖分類號(hào)】R656【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0053-01

腹部閉合性損傷主要是由鈍性暴力作用所致，通常見于墜落傷、碰撞傷、沖擊傷、擠壓傷及拳腳打擊等，內(nèi)鏡檢查、灌腸及刮宮等引起的醫(yī)源性內(nèi)臟損傷應(yīng)屬于閉合性損傷。閉合性損傷既可以為單純腹壁傷，也可以同時(shí)伴有內(nèi)臟損傷，或僅有內(nèi)臟傷而腹壁完好無損[1]。選取臨床2012年8月～2013年12月收治的腹部閉合性損傷患者45例臨床治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的45例部閉合性損傷患者，男38例，女7例，年齡13～52歲，平均38歲。致傷原因?yàn)椋很嚨渹?0例，墜落傷14例，擠壓傷7例，斗毆傷3例。入院時(shí)發(fā)生休克20例，傷后1h來院20例。單個(gè)臟器損傷30例，2處臟器損傷10例（23%），3處以上4例。損傷部位：其中肝破裂8例，脾破裂11例，空腸破裂9例，回腸破裂6例，腎損傷5例，結(jié)腸破裂3例，腹膜后血腫3例。膀胱損傷4例，胰腺損傷2例，十二指腸破裂2例。

1.2方法

1.2.1非手術(shù)治療：在觀察期間應(yīng)注意不要隨意搬動(dòng)病人，不要給病人注射較強(qiáng)止痛針，以免掩蓋病情，應(yīng)給予病人禁食和停留胃管減壓，合理的輸液補(bǔ)充血容量，以防止休克的發(fā)生，還應(yīng)該選擇廣譜抗菌素及適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療。

1.2.2手術(shù)治療：選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、損傷臟器較明確者，亦可采用硬膜外腔阻滯麻醉。切口選擇要求切開腹壁快速、距離損傷器官近、組織創(chuàng)傷小、便于手術(shù)操作為原則，如損傷器官不明確，應(yīng)選擇可能損傷器官一側(cè)的經(jīng)腹直肌切口探查為好，常用的腹部切口有正中切口、旁正中切口、經(jīng)腹直肌切口、肋緣下切口等。先探查實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾等，再探查胃、小腸、結(jié)腸、直腸及腸系膜，然后探查盆腔臟器及腹膜后臟器。探查時(shí)要做到輕柔、準(zhǔn)確、迅速、無遺漏。在有活動(dòng)性出血的情況下，應(yīng)用最簡(jiǎn)便的方法快速止血，如肝臟出血時(shí)用Pringle手法迅速控制肝蒂，脾臟出血時(shí)立即控制脾門處血管，總之，應(yīng)當(dāng)先止血后修補(bǔ)或切除。如同時(shí)有內(nèi)臟出血及空腔臟器損傷，應(yīng)先止血，后修補(bǔ)或切除破裂的空腔臟器。對(duì)空腔臟器傷，原則上是先處理污染重的，后處理污染輕的損傷。

2結(jié)果

經(jīng)治療45例患者43例治療出院，1例好轉(zhuǎn)，1例死亡。

3討論

腹部損傷的臨床表現(xiàn)有很大的差異，取決于致傷的病因、作用力強(qiáng)度、受損的器官及其本身的病變、損傷的嚴(yán)重程度，以及是否有合并損傷等。輕者只表現(xiàn)為腹壁的挫傷，沒有明顯的癥狀和體征；重者可表現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎或腹腔內(nèi)大出血的臨床征象，危重者則會(huì)出現(xiàn)瀕死狀態(tài)。

對(duì)于一部分腹部閉合性損傷的病人，如能確認(rèn)沒有內(nèi)臟損傷的可能，或經(jīng)各項(xiàng)檢查確診為腹腔內(nèi)器官輕度的單純性損傷，而臨床癥狀和體征不嚴(yán)重，例如輕度的肝脾破裂傷所致的包膜下血腫、胃腸道管腔壁漿膜的輕度撕裂傷、穩(wěn)定狀態(tài)的腹膜后血腫等，只要病人生命體征平穩(wěn)，病情無進(jìn)行性發(fā)展，則可考慮保守治療，此時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，每15～30min測(cè)量一次血壓、脈搏和呼吸；每30 min重復(fù)一次腹部體查，了解腹膜炎范圍的變化及進(jìn)展；每30～60 min復(fù)查一次血常規(guī)，了解紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容的變化；每30～60min復(fù)查一次B超；必要時(shí)每30～60min重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺或腹腔內(nèi)灌洗術(shù)[2]。在觀察期間應(yīng)注意不要隨意搬動(dòng)病人，不要給病人注射較強(qiáng)止痛針，以免掩蓋病情，應(yīng)給予病人禁食和停留胃管減壓，合理的輸液補(bǔ)充血容量，以防止休克的發(fā)生，還應(yīng)該選擇廣譜抗菌素及適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療。病情估計(jì)是否需要急救處理，如為出血性休克，則應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)，如脾切除、肝破裂縫合、斷裂血管結(jié)扎等。診斷不明確，不能排除腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，應(yīng)收住院觀察病情進(jìn)展。有無手術(shù)適應(yīng)證，主要取決于有無臟器損傷。凡有臟器損傷者，原則上均應(yīng)開腹探查。當(dāng)前需做哪些處理，如禁食、輸液、各項(xiàng)體征觀察及術(shù)前準(zhǔn)備等。對(duì)于已明確有腹內(nèi)臟器官破裂損傷的病人，多有生命體征的變化，應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。

此外，對(duì)非手術(shù)治療的病人，如病情無明顯改善，或出現(xiàn)惡化，生命體征不穩(wěn)定，符合剖腹探查的指征，則應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)探查有兩種方式，較常用的是剖腹探查術(shù)，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的開展和普及，腹腔鏡探查在腹部損傷中的診治作用越來越突出[3]。腹部損傷的探查多采用氣管內(nèi)插管全麻，剖腹探查常選用正中切口，進(jìn)腹快且方便延長(zhǎng)切口以利全面探查，原則上先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷，對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染輕的損傷。探查要求系統(tǒng)、有序，堅(jiān)決杜絕漏診。手術(shù)完畢常需大量溫鹽水沖洗腹腔，并根據(jù)需要放置引流。剖腹探查為求全面，手術(shù)切口常較大，對(duì)患者的創(chuàng)傷也較大，而有時(shí)腹內(nèi)臟器并無損傷或損傷較輕，此時(shí)，腹腔鏡探查的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)十分突出。因此，如果患者的生命體征平穩(wěn)，無腹腔鏡手術(shù)的禁忌，而可疑腹內(nèi)臟器損傷的診斷性探查或估計(jì)腹內(nèi)臟器損傷較輕者處理簡(jiǎn)單者應(yīng)首選腹腔鏡探查。

參考文獻(xiàn)

[1]朱紅春. 腹部外傷診斷探討［J］. 臨床急診雜志，2003, 4(1):37-38.

[2]蔣力生.腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷非手術(shù)治療的進(jìn)展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10(2): 165-167.

[3]杜杰，王勝利，胡型銻，等.胸腹聯(lián)合傷的診斷和治療.浙江創(chuàng)傷外科，2005，10（4）：269-270.