李麗英

【中圖分類號】R4. 742 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0123-02

宮外孕（EP）是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，隨著高分辨率的彩超，尤其是經(jīng)陰道彩超應用，以及快速敏感的血HCG用于臨床，使得宮外孕早期診斷率不斷提高，為宮外孕患者的保守治療提供了機會，本研究對2011年1月-2012年1月婦科40例早期宮外孕要求保守治療患者進行經(jīng)腹經(jīng)陰連續(xù)性觀察，同時動態(tài)觀測血HCG，分析彩超在宮外孕藥物保守治療中的監(jiān)測價值。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例為2001年1—2012年1本院對未破裂型宮外孕40例保守治療，平均年齡27歲（20歲-42歲），平均停經(jīng)時間40天（32-56天），病例選擇：生命體征平穩(wěn)（心率、血壓、呼吸和體征正常），無內(nèi)出血或少量內(nèi)出血，無下腹痛或陣發(fā)性腹痛，超聲顯示附件區(qū)有包塊，子宮腔內(nèi)未見妊娠囊，診斷性刮宮病理未見絨毛結構，血HCG滴度升高。血常規(guī)血色素正常?；颊咭蟊Ｊ刂委?，無藥物禁忌癥。

1.2 保守治療方法：肌肉注射甲氨喋呤（MTX），劑量為50mg/ml，同時服用米非司酮6片，動態(tài)觀察腹痛及病人一般情況。在用藥后隔天、1-2周查血HCG，并做超聲檢查。

1.3 儀器：采用GE 730彩色超聲診斷儀，帶陰道探頭（TVS），先適量充盈膀胱，經(jīng)腹（TAS）檢查子宮，后排空膀胱，取膀胱截石位，做多個切面掃查。在二維圖像顯示清晰后，應用CDFI及CDE顯示子宮腔、附件區(qū)包塊大小、形態(tài)、血流情況及盆腔積液多少，并測量PSV、ESV、RI。

1.4 療效評定標準：（1）腹部不適消失、血HCG降至正常（1mIU/ml），超聲示：不均質(zhì)包塊逐漸縮小或消失，周圍血流減少，盆腔積液消失。

（2）無效：血HCG不降反而上升，超聲示：不均質(zhì)包塊增大，盆腔積液增多，而改手術治療。

1.5統(tǒng)計學方法：計數(shù)資料用四格表χ2檢驗， SPSS11.5統(tǒng)計軟件器處理數(shù)據(jù)。

2結果

3 討論

近年來隨著人流術增加，盆腔炎發(fā)病率的提高，宮外孕的發(fā)病率亦逐年增加。經(jīng)陰道超聲具有高分辨率、貼近病變組織、不受肥胖、腸氣干擾等優(yōu)點，結合血流對宮外孕的診斷率明顯提高。一般比經(jīng)腹部超聲診斷早5-7天左右。盡管TVS對宮外孕子宮附件區(qū)血循環(huán)的檢測敏感性要高于TAS，但TVS也有其局限性。TVS采用高頻探頭，雖然提高了超聲分辨率，卻犧牲了穿透力，故發(fā)生在遠場的病灶將成為掃查盲區(qū)。而對于子宮位置異常，宮外孕病灶位置過高或盆腔包塊較大者，TVS也會造成漏診或誤診，尤其在宮外孕破裂大出血時，TVS僅能顯示盆腔處有積液，卻無法顯示兩側腹腔積液情況，對出血量的判斷往往產(chǎn)生誤差。因此，在早期宮外孕時，應結合TAS以獲得更廣的超聲視野，彌補TVS的不足。

多普勒超聲顯像技術和CDE的應用，顯示盆腔血管和腫塊內(nèi)及周邊的血流信號，可以提供更多的病灶信息，從而進一步提高宮外孕的診斷率。幾種技術聯(lián)合應用，有文獻報道[1]診斷確診率可達100%。

HCG是由合體滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白，其主要作用是使卵巢黃體轉變?yōu)槿焉稂S體分泌孕酮，避免著床受精卵遭受排斥。有一部分患者有陰道流血等臨床表現(xiàn)，經(jīng)陰經(jīng)腹超聲檢查均不能肯定宮內(nèi)孕或宮外孕[2]。這就需要結合血HCG測定值。

1996年，就有學者提出HCG辨別帶概念[3] 。HCG辨別帶指宮內(nèi)妊娠可見時的HCG水平。經(jīng)陰道超聲檢查數(shù)值為1500U/L-1800U/L（WHO第三次國際標準，放免法測定）。如果HCG已達到辨別帶水平而經(jīng)陰道超聲未見到宮內(nèi)妊娠囊，大體上可考慮有宮外孕的存在。另有文獻報道，HCG的增長速度直接與合體滋養(yǎng)細胞的數(shù)量和對數(shù)生長有關，輸卵管妊娠時，受精卵著床在輸卵管黏膜，滋養(yǎng)細胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細胞合成HCG量顯著減少，與相同孕周宮內(nèi)孕相比，血中HCG測定值明顯偏低[4]，增長速度慢，有腹痛等不適患者，當血HCG<1500U/L時，異位妊娠的發(fā)生迅速上升。血HCG的高低反映滋養(yǎng)細胞增生的活躍程度，很多作者把血HCG<2000mIU/ml作為保守治療的入選標準[5] ，本文就將此值作為分界點。

甲氨喋呤（MTX）是一種滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物[6]，通過使滋養(yǎng)動脈痙攣，供血減少而引起胚胎死亡。同時也是一種抗代謝藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，導致DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成障礙[7]，與米非司酮聯(lián)合使用能達到殺胚的目的。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，通過競爭結合體內(nèi)孕激素受體來促使絨毛壞死[8]。

藥物保守治療患者痛苦小，費用低，保留了患側輸卵管，增加以后受孕機會，越來越受到患者的首選方法。

超聲檢查包塊變化簡便、直接可靠，故經(jīng)陰經(jīng)腹超聲結合血流分析對宮外孕的診斷和保守治療監(jiān)測及治療方案調(diào)整有著重大意義，但需結合臨床及血HCG。

參考文獻

[1]邵建蘭，王琦.經(jīng)陰道超聲在輸尿管妊娠及放射介入診治中的價值[J]，中國超聲診斷雜志，2003，4（12）：67-69

[2]嚴英榴，楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：82-90

[3] 張亞蘭.異位妊娠保守治療與血HCG 的關系[J].中國婦女保健，2003，11：671

[4]單才華，李儀.放射免疫法檢測血HCG 在妊娠診斷中的價值探討[J].江西醫(yī)學檢驗，2001，19（2）：91

[5]曹東焱，沈鏗.輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài).北京：中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35（9）：568-569

[6]李桂芳. 甲氨喋呤和米非司酮聯(lián)合治療非破裂型輸卵管妊娠 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（5）：299-300

[7]劉鳳珠，郎景和，黃榮麗，等. 甲氨喋呤單次肌肉注射治療異位妊娠 [J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，25（8）：490

[8]李芳. MAS不同用藥方法治療異位妊娠后血HCG下降及其影響因素分析 [J].中國婦幼保健，2006，21（6）：762