陽(yáng)輝

雖然我國(guó)《產(chǎn)前超聲指南》規(guī)定Ⅰ級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行檢查, 但是由于受各種因素的影響農(nóng)村孕婦檢查的依從性較差, 如果基層產(chǎn)前超聲檢查一味遵循指南規(guī)范, 忽略對(duì)胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察, 勢(shì)必會(huì)造成嚴(yán)重畸形兒的漏診而出生［1］。本文對(duì)3313例胎兒進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的情況做回顧性分析, 探討基層醫(yī)院產(chǎn)前胎兒超聲檢查方案, 以提高產(chǎn)前胎兒畸形檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2013年12月來(lái)本院做產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查的3296例孕婦, 年齡18～45歲, 孕周分布11～42周, 其中單胎3279例, 雙胎妊娠17例, 共3313例胎兒。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用邁瑞的DP-6600和飛利浦的HD9超聲診斷儀, 腹部凸陣探頭, 頻率2.0～5.0 MHz, 選用儀器預(yù)設(shè)的產(chǎn)科檢查條件。

1.2.2 超聲檢查方法 孕婦取仰臥位, 常規(guī)對(duì)本組所有胎兒進(jìn)行一般生物學(xué)測(cè)量、胎心檢測(cè)及胎兒附屬物的檢查。根據(jù)孕周不同采用順序節(jié)段檢查法顯示相應(yīng)的胎兒超聲切面進(jìn)行觀察, 參考深圳市婦幼保健院李勝利［2］建議的篩查胎兒畸形常用標(biāo)準(zhǔn)切面。孕早期(11～14周)盡量顯示下列切面：測(cè)量頂臀徑的胎兒正中矢狀切面；側(cè)腦室橫切面；臍帶腹壁入口橫切面；四肢縱切面。對(duì)中孕期(15～27+6周)盡量顯示下列切面：脊柱矢狀切面；測(cè)量頭圍的丘腦橫切面；小腦橫切面；雙眼橫切面；鼻唇冠狀切面；四腔心切面；上腹部(腹圍測(cè)量切面)、雙腎、臍輪及膀胱橫切面；四肢縱切面。孕28周以上者如條件允許盡量顯示中孕期的篩查切面, 四肢切面除外只顯示一側(cè)股骨長(zhǎng)軸切面進(jìn)行股骨長(zhǎng)測(cè)量。對(duì)可疑異常部位進(jìn)行多角度、多切面掃查, 采集圖像存儲(chǔ)于工作站中,以便進(jìn)行回顧性分析, 留下孕婦聯(lián)系方式, 對(duì)確實(shí)有異常者囑其到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查、確診并追蹤隨訪胎兒的妊娠結(jié)局, 對(duì)檢出臨界聲像時(shí)囑其密切追蹤復(fù)查。每一位胎兒檢查均控制在15 min內(nèi)完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以李勝利［2］教授主編的《胎兒畸形的產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

3313例胎兒中, 檢出胎兒畸形28例, 畸形檢出率為0.85% 。其中, 孕早期(11～14周)檢出5例, 包括無(wú)腦兒2例；水腫胎兒合并左足內(nèi)翻1例；腹裂合并肝臟外翻1例,頸部水囊瘤1例。孕中期(15～27+6周)檢出9例, 包括露腦、脊柱及肢體異常等多發(fā)畸形1例；露腦合并唇裂及足內(nèi)翻1例；致死型骨發(fā)育不全1例；雙側(cè)側(cè)腦室積液合并左側(cè)胸腔積液1例；左側(cè)嚴(yán)重胸水1例。眼距增寬1例(染色體檢查確診21-三體綜合征)；雙足嚴(yán)重內(nèi)翻1例；胎兒脈絡(luò)叢囊腫并左心室強(qiáng)光點(diǎn)1例和單純側(cè)腦室輕度增寬1例。孕晚期(≥28周)檢出14例, 包括頭皮水腫合并股骨短1例、雙側(cè)胸腔大量積液1例、水腫胎兒2例；雙胎之一右心增大1例；腹裂合并腸管外翻1例；腸道回聲增強(qiáng)1例(產(chǎn)后手術(shù)診斷腸梗阻)；Ⅱ度唇裂1例；左腎中度積水合并腸管擴(kuò)張1例；單側(cè)側(cè)腦室輕度擴(kuò)張1例；單純輕度腎積水4例。28例異常胎兒均經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確診或引產(chǎn)證實(shí), 診斷準(zhǔn)確率為82.4%(28/34), 其中嚴(yán)重致死畸形16例：14例引產(chǎn)證實(shí)與產(chǎn)前超聲診斷相符、1例自然流產(chǎn)、1例死于宮內(nèi)剖宮產(chǎn)出死胎；6例產(chǎn)后需干預(yù)治療(2例引產(chǎn)證實(shí), 4例出生預(yù)后好)；6例微小畸形均出生預(yù)后良好。漏診6例胎兒畸形, 包括多指3例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例、Ⅰ度唇裂1例、先天性肛門(mén)閉鎖合并陰道瘺1例, 漏診率為17.6%(6/34),漏診的均為微小畸形或不能被超聲顯示的畸形。超聲異常表現(xiàn)見(jiàn)圖1, 圖2, 圖3。

圖1 孕13周6 d：全身皮膚水腫、頸部水囊瘤

圖2 孕18周5 d：胸腔窄小、股骨短小如“電話聽(tīng)筒”征

圖3 孕34周 四腔心切面顯示：右心增大

3 討論

3.1 規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查篩查胎兒畸形的意義 胎兒畸形種類(lèi)繁多, 病因各種各樣, 大部分與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)。隨著生活環(huán)境的惡化, 以及人們生活方式的改變, 胎兒畸形發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。規(guī)范的產(chǎn)前超聲檢查可以篩出絕大部分胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)畸形。本組資料顯示：孕早期篩查可檢出部分嚴(yán)重的胎兒畸形, 尤其是無(wú)腦兒、水腫胎兒、肢體的畸形可正確診斷, 從而使胎兒畸形診斷提前, 給孕婦及其家屬及時(shí)清楚了解妊娠結(jié)局, 及早做出選擇, 有利于減輕孕婦的身心痛苦。由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程, 當(dāng)結(jié)構(gòu)異常發(fā)展到一定程度時(shí)才可能被超聲顯示。如本組資料晚孕期發(fā)現(xiàn)的2例水腫胎和1例心臟異常就是此現(xiàn)象的典型表現(xiàn)。孕早、中、晚期均有嚴(yán)重致死畸形被檢出, 從而足以證明對(duì)早、中、晚孕期各進(jìn)行1次系統(tǒng)篩查是非常必要的。為了提高胎兒畸形產(chǎn)前診斷率, 在進(jìn)行胎兒超聲檢查時(shí)應(yīng)采用順序節(jié)段檢查法盡可能顯示標(biāo)準(zhǔn)切面, 才能提供準(zhǔn)確信息, 對(duì)疑有畸形時(shí)應(yīng)多個(gè)切面反復(fù)檢查。

3.2 漏診病例分析 本組資料中, 漏診的病例均為微小畸形或不能被超聲顯示的畸形, 分析漏診原因, 其中3例多指畸形均為晚孕期第一次到本院檢查, 肢體畸形在此期難以診斷。1例先天性肛門(mén)閉鎖合并陰道瘺的漏診是因?yàn)闄z查當(dāng)時(shí)并沒(méi)有腸管擴(kuò)張的間接聲像表現(xiàn)。Ⅰ度唇裂漏診是因?yàn)槭艹晝x器和技術(shù)條件的限制所致。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉產(chǎn)前是無(wú)法診斷的。

3.3 規(guī)范化超聲檢查在基層醫(yī)院應(yīng)用的重要性 實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn), 由于受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟(jì)條件及交通不便等等因素的影響, 農(nóng)村孕婦檢查的依從性較差, 嚴(yán)重畸形兒的出生往往發(fā)生于農(nóng)村, 特別是邊遠(yuǎn)山區(qū), 所以作者認(rèn)為基層醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查顯得尤為重要, 基層超聲醫(yī)師應(yīng)該熟練掌握胎兒各重要器官在孕周各階段的正常超聲表現(xiàn), 重視對(duì)胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)的觀察, 以及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常, 及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)有診斷資質(zhì)的醫(yī)院做進(jìn)一步確診, 以最大限度降低漏診率。目前基層超聲操作者專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平參差不齊, 期望有關(guān)專(zhuān)家能多組織一些面向基層的專(zhuān)題學(xué)術(shù)活動(dòng)或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)授課的形式對(duì)基層的超聲工作者進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn), 以全面提高基層醫(yī)生產(chǎn)前超聲篩查和診斷的能力, 從源頭上杜絕嚴(yán)重畸形兒的出生, 從根本上改善農(nóng)村的醫(yī)療條件, 從而在一定程度上解決農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題。

綜上所述, 采用順序節(jié)段檢查法對(duì)胎兒進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查, 能發(fā)現(xiàn)胎兒大部分形態(tài)結(jié)構(gòu)異常, 對(duì)提高胎兒畸形的產(chǎn)前檢出率、最大限度降低漏診率, 對(duì)提高出生人口素質(zhì)都具有極其重要的意義, 值得推廣應(yīng)用。

［1］ 張曉新, 張愛(ài)青, 賈忠桃, 等.不同孕周產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形的臨床意義.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 12(23):10667-10671.

［2］ 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2012:72.