中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

專家共識(shí)

2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南選登(中)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

2型糖尿病的減重手術(shù)治療

肥胖是2型糖尿病的常見伴發(fā)癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病以及心血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。盡管肥胖伴2型糖尿病的非手術(shù)減重療法如控制飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療能在短期內(nèi)改善血糖和其他代謝指標(biāo)，但在有些患者中，這些措施對(duì)長(zhǎng)期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有些降糖藥物（如磺脲類、格列奈類、TZDs和胰島素）會(huì)增加體重。

臨床證據(jù)顯示，減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”。此外，非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將減重手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，IDF也發(fā)表立場(chǎng)聲明，正式承認(rèn)減重手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，CDS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)也就減重手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)成共識(shí)，認(rèn)可減重手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓勵(lì)內(nèi)外科合作共同管理實(shí)施減重手術(shù)的2型糖尿病患者。

減重手術(shù)的適應(yīng)證

年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾?。℉bA1c＞7.0%）并符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮減重手術(shù)治療。

1.可選適應(yīng)證：BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病，可行胃腸減重手術(shù)。

2.慎選適應(yīng)證：BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，可慎重選擇減重手術(shù)。

3.暫不推薦：BMI25～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性＞90cm，女性＞85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高甘油三酯、低HDL-C、高血壓。手術(shù)應(yīng)在患者知情同意情況下，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)被視為純粹的臨床研究，且事先應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；目前證據(jù)不足，暫不推薦為臨床常規(guī)治療方法。

減重手術(shù)的禁忌證

1. 濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。

2. 明確診斷為1型糖尿病的患者。

3. 胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

4. 外科手術(shù)禁忌者。

5. BMI＜25kg/m2。

6. 妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。

減重手術(shù)的療效判定

術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，可視為2型糖尿病已緩解。

減重手術(shù)方式與選擇

通過腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有如下4種。

1. 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）：需要切除約80%的胃，留下“袖管”樣的長(zhǎng)管狀胃通道，限制食物攝取，去除胃部抗腸促胰素物質(zhì)，2年內(nèi)減重60%～70%，2型糖尿病的緩解率為70%。該手術(shù)不改變?nèi)梭w消化道結(jié)構(gòu)，不產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較少，并發(fā)癥及再次手術(shù)率是所有減重手術(shù)中最低的。目前認(rèn)為，此手術(shù)是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術(shù)式。袖狀胃切除術(shù)后，還可根據(jù)效果轉(zhuǎn)化為2期胃旁路術(shù)。

2. 胃旁路術(shù)（RYGB）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營(yíng)養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充。在中國(guó)，胃部疾病尤其是胃癌高危人群較多，胃旁路術(shù)后無法行胃鏡檢查，對(duì)殘胃癌的診斷不利。故用于2型糖尿病病程相對(duì)較長(zhǎng)、需要減重更多的患者。

3. 腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部，形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。此種術(shù)式再手術(shù)率和復(fù)發(fā)率較高，目前應(yīng)用逐漸減少。

4. 膽胰旁路術(shù)（BPD）：雖然減重效果好，2型糖尿病緩解率可達(dá)95%，但手術(shù)操作極為復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率均較高，容易出現(xiàn)維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是蛋白質(zhì)缺乏。術(shù)后必須嚴(yán)格監(jiān)控營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂狀況，并予以補(bǔ)充。對(duì)于BMI≥50kg/m2的嚴(yán)重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術(shù)式。

減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病亦有一定的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，該治療方法的長(zhǎng)期有效性和安全性，特別是在我國(guó)人群中的有效性和安全性尚有待評(píng)估。多項(xiàng)薈萃分析顯示，RYGB術(shù)后30d死亡率為0.3%～0.5%，90d死亡率為0.35%。LAGB的死亡率為0.1%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。術(shù)后并發(fā)癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括營(yíng)養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設(shè)立該類手術(shù)的資格準(zhǔn)入制度，以保證手術(shù)的有效性和安全性。我國(guó)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療與藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究，特別是以并發(fā)癥為終點(diǎn)的前瞻性研究。我們尚不清楚代謝好轉(zhuǎn)是否能轉(zhuǎn)化為糖尿病的重要大血管和微血管并發(fā)癥的減少，多達(dá)50%的減重手術(shù)最初糖尿病緩解，而后報(bào)告復(fù)發(fā)，這種暫時(shí)緩解的時(shí)間分界點(diǎn)尚不明確。

減重手術(shù)的管理

減重手術(shù)的管理應(yīng)由內(nèi)分泌科和外科醫(yī)師合作完成。

1. 術(shù)前篩選及評(píng)估：由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識(shí)的內(nèi)科醫(yī)師對(duì)于內(nèi)科治療效果不佳的糖尿病患者進(jìn)行篩選，并對(duì)具有減重手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估六要素如下。（1）明確診斷與評(píng)估：肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關(guān)合并癥、主觀減重意愿、排除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的人群、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)檢測(cè)（包括促甲狀腺激素測(cè)定、PCOS患者檢查睪酮、皮質(zhì)醇等）。（2）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：糖代謝（空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、促凝血試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（鐵、維生素B12、葉酸、維生素D3等）。（3）心肺功能評(píng)估：睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)、肺功能監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、胸片等。（4）消化系統(tǒng)評(píng)估：檢測(cè)幽門螺桿菌、肝膽B(tài)超檢查有無膽石癥、上消化道內(nèi)鏡檢查排除腫瘤等。（5）神經(jīng)及精神系統(tǒng)評(píng)估：食欲與行為、精神疾患（抑郁癥等）。（6）術(shù)前努力減重，積極控制血糖，戒煙、手術(shù)前后懷孕指導(dǎo)（針對(duì)育齡女性）、手術(shù)費(fèi)用知情指導(dǎo)等。

2.減重手術(shù)治療：2型糖尿病患者的手術(shù)治療因患者的特殊情況，治療過程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個(gè)不同的臨床學(xué)科參與，所以建議手術(shù)應(yīng)在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療單位開展。術(shù)者應(yīng)為中級(jí)及中級(jí)以上職稱、長(zhǎng)期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師，并在了解各種術(shù)式的治療原理和操作準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上，經(jīng)系統(tǒng)指導(dǎo)、培訓(xùn)后方可施行手術(shù)。

3.術(shù)后管理：（1）限制總熱量，采用漸進(jìn)式的階段飲食，清流質(zhì)約1周、流質(zhì)約1個(gè)月，軟質(zhì)、固體食物。進(jìn)食速度放慢，每餐進(jìn)食約半小時(shí)；少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、嘔吐；循序漸進(jìn)，達(dá)到每日建議的總熱量。（2）術(shù)后飲食禁忌。避免食用濃縮的甜食，包括飲料、點(diǎn)心，防止出現(xiàn)傾倒綜合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在進(jìn)餐時(shí)喝湯和喝水，可在兩餐之間或餐后45min再攝入湯水；避免在3個(gè)月內(nèi)攝取冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激物。（3）保證蛋白質(zhì)的攝入，每天至少60～120g蛋白，尤其應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、雞、豬、羊、牛等肉類，豆腐、豆花、牛奶（低脂或脫脂）、雞蛋等。（4）補(bǔ)足水分，每日飲水1,500～2,000ml。（5）補(bǔ)充維生素B1、維生素D、維生素B12、纖維素、葉酸、鐵劑、鈣等。（6）術(shù)后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，提高減肥療效，改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量。每天至少運(yùn)動(dòng)30min。

4.術(shù)后隨訪：術(shù)后需要熟悉本領(lǐng)域的減重手術(shù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行終身隨訪。飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是形成新的飲食習(xí)慣來促進(jìn)并維持減重的改善，同時(shí)又能補(bǔ)充必需的營(yíng)養(yǎng)，避免患者不適和減少手術(shù)副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病的慢性并發(fā)癥

糖尿病腎病

糖尿病患者中有20%～40%發(fā)生糖尿病腎病，是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因。早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)。因此，微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎臟病變一樣，均應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。

篩查 2型糖尿病患者在確診糖尿病后每年均應(yīng)做腎臟病變的篩查。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測(cè)有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年檢測(cè)血肌酐。血肌酐用來估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）和評(píng)價(jià)慢性腎臟病的分期情況。

診斷 糖尿病腎病的診斷：1型糖尿病所致腎損害分為5期，2型糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害也參考該分期。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大。Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/mmol），病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，ACR為2.5～30.0mg/mmol（男），3.5～30.0mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR＞30.0mg/mmol，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎臟病變的一種重要類型，對(duì)糖尿病腎病應(yīng)計(jì)算eGFR，采用腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）或Cockcroft-Gault (C-G)公式進(jìn)行估算。

診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎?。禾悄虿〔〕梯^短、單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿、短期內(nèi)腎功能迅速惡化、不伴視網(wǎng)膜病變、突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常、顯著腎小管功能減退、合并明顯的異常管型。鑒別困難時(shí)可通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別。

檢測(cè)尿液微量白蛋白最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)定晨尿或隨機(jī)尿中ACR，如結(jié)果異常，則應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素時(shí)，可診斷為微量白蛋白尿。24h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、感染、心力衰竭、顯著高血糖及顯著高血壓均可使尿白蛋白排泄升高。當(dāng)腎臟功能減退時(shí)，慢性腎臟病分期便于指導(dǎo)臨床用藥。伴有慢性腎臟病的糖尿病患者應(yīng)用口服藥物治療時(shí)，均應(yīng)注意其腎臟安全性。絕大多數(shù)降糖、調(diào)脂和降壓藥物對(duì)于處于慢性腎臟病1～2期的患者是安全的（表8）。

治療 1.改變生活方式：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。2.低蛋白飲食：臨床糖尿病腎病期時(shí)應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者飲食蛋白入量為0.8gkg-1d-1；在腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為0.6～0.8gkg-1d-1，蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。如蛋白攝入量≤0.6gkg-1d-1，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。3.控制血糖：腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。4.控制血壓：大于18歲的非妊娠患者血壓應(yīng)控制在140/80mmHg以下。降壓藥首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物。5.糾正血脂紊亂：見血脂異常章節(jié)。6.控制蛋白尿：自腎臟病變?cè)缙陔A段(微量白蛋白尿期)，不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB類藥物），能減少尿白蛋白。因該類藥物可能導(dǎo)致短期腎小球?yàn)V過率下降，在開始使用這些藥物的1～2周內(nèi)應(yīng)檢測(cè)血肌酐和鉀濃度。不推薦血肌酐＞265.2μmol/ L(3mg/dl)的腎病患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。7.透析治療和移植：當(dāng)eGFR低于60ml/ (min1.73m2)時(shí)，評(píng)估并治療潛在的慢性腎臟病并發(fā)癥。對(duì)糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療時(shí)，應(yīng)該盡早開始。一般腎小球?yàn)V過率降至15～20ml/min或血清肌酐水平超過442μmol/L（5mg/dl）時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植。

糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，在20～74歲成人新發(fā)失明病例中，糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見的病因。糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂，其他相關(guān)危險(xiǎn)因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早發(fā)的高危人群，這些眼病包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。

篩查 非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的患者可能無明顯臨床癥狀，因此，從預(yù)防性治療的角度來說，定期做眼底檢查尤為重要。在診斷前常已經(jīng)存在一段時(shí)間的糖尿病了，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。

隨訪頻率：無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者推薦1～2年行一次檢查；輕度病變患者每年1次，重度病變患者每3～6個(gè)月1次；妊娠婦女需增加檢查頻率。臨床隨訪期間，主要觀察指標(biāo)包括全身指標(biāo)和眼部指標(biāo)，全身指標(biāo)有糖尿病病程、血糖、HbA1c、血脂、血壓、體重、尿蛋白及用藥史等；眼部指標(biāo)有視力、眼壓、房角、眼底（觀察：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等。

診斷 1.糖尿病視網(wǎng)膜病變依據(jù)散瞳后檢眼鏡可觀察的指標(biāo)來分級(jí)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如表9。2.糖尿病黃斑水腫的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表10。

治療 良好的控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。1.突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生。2.激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR患者失明的風(fēng)險(xiǎn)。3.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者。4.視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。5.非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、減少激光治療需求。

糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者為常見。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法，其患病率有較大差異，在10%～96%。糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關(guān)。

糖尿病中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征，如糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)是具有代表性的糖尿病神經(jīng)病變。無癥狀的糖尿病神經(jīng)病變，依靠體征篩查或神經(jīng)電生理檢查方可診斷。

DPN分型 DPN可根據(jù)受損的部位及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，常用的分型如下。1.遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是DPN最常見類型。2.近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛為多見，可與雙側(cè)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)受累，伴迅速進(jìn)展的肌無力和肌萎縮。是肌肉最常受到累及的類型。3.局灶性單神經(jīng)病變(或稱為單神經(jīng)病變)：可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)。顱神經(jīng)損傷以動(dòng)眼神經(jīng)最常見，其次為面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)及聽神經(jīng)。4.非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)。5.多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀。6.自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。

DPN診斷 1.糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN。（2）排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。（3）糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問時(shí)，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查等。（4）診斷分層：確診：有糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常；臨床診斷：有糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽性；疑似：有糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性；亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。

2.糖尿病性自主神經(jīng)病變：（1）心血管自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動(dòng)脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟?；蜮?。目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳3min后測(cè)血壓）、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。（2）消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。檢查項(xiàng)目可選用胃電圖、食管測(cè)壓、胃排空的閃爍圖掃描（測(cè)定固體和液體食物排空的時(shí)間）及直腸局部末梢神經(jīng)病變的電生理檢查，有助于診斷。（3）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：臨床出現(xiàn)排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查可以確定糖尿病尿道-神經(jīng)功能。（4）其他自主神經(jīng)病變：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。

管理和治療 1．預(yù)防：（1）一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。（2）定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：全部患者應(yīng)在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN；對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。（3）加強(qiáng)足部護(hù)理：罹患周圍神經(jīng)病變的患者都應(yīng)接受足部護(hù)理的教育，以降低足部潰瘍的發(fā)生。2．治療：（1）對(duì)因治療：①血糖控制：細(xì)胞內(nèi)過多的葡萄糖會(huì)激活細(xì)胞內(nèi)一個(gè)或多個(gè)代謝葡萄糖的通路，因此長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致包括DPN在內(nèi)的糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN的最重要措施。開始越早,治療效果越明顯。②神經(jīng)修復(fù)：DPN的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性。主要通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。常用藥如甲鈷胺、生長(zhǎng)因子等。③抗氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激是機(jī)體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內(nèi)產(chǎn)生的高活性分子如活性氧過多或清除減少導(dǎo)致的組織損傷。通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如硫辛酸等。④改善微循環(huán)：周圍神經(jīng)血流減少是導(dǎo)致DPN發(fā)生的一個(gè)重要因素。通過擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧供應(yīng)，可有效改善DPN的臨床癥狀。常用藥如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。⑤改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而發(fā)揮作用。如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。⑥其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等。（2）對(duì)癥治療：治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的藥物有：抗驚厥藥(普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平)、抗憂郁藥物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等）、阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。

下肢血管病變

下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，雖然不是糖尿病的特異性并發(fā)癥，但糖尿病患者發(fā)生下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者明顯增加，而且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差。

下肢動(dòng)脈病變 下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾病（PAD）的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈病變，因此糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變(LEAD)。LEAD的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生LEAD的危險(xiǎn)性增加2倍。因調(diào)查方法和調(diào)查對(duì)象的不同，LEAD的患病率報(bào)告不一。在我國(guó)根據(jù)ABI檢查，50歲以上患者中LEAD的患病率高達(dá)6.9%～23.8%。

由于LEAD與冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病在病理機(jī)制上有共性，如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等，因此臨床上這幾種病變常同時(shí)存在，故LEAD對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病有提示價(jià)值。LEAD對(duì)機(jī)體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，病死率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.1%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。ABI越低，預(yù)后越差，下肢多支血管受累者較單支血管受累者預(yù)后更差。

LEAD患者中只有10%～20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀，在50歲以上的人群中對(duì)LEAD的知曉率只有16.6%～33.9%，遠(yuǎn)低于冠心病和卒中。由于對(duì)LEAD的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致治療不充分，治療力度顯著低于冠狀動(dòng)脈疾病患者，并直接影響其預(yù)防性治療，例如，使用抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸鹽類、ACEI或ARB類藥物的百分比分別為59.3%、20.3%、24.1%和41.3%。即使在“知曉”LEAD的患者中，僅有53%的患者接受抗血小板治療。因此對(duì)于LEAD，目前存在著低診斷、低治療和低知曉率以及高致殘率和高病死率的狀況，在很大程度上，LEAD處于一個(gè)灰區(qū)的危險(xiǎn)狀態(tài)。

1.糖尿病性LEAD的篩查

對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查。伴有LEAD發(fā)病危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。對(duì)于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應(yīng)該進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估。具體篩查路徑見圖3。

2.糖尿病性LEAD的診斷：（1）如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD；（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%～20%，應(yīng)該診斷LEAD；（3）如果患者靜息ABI＜0.40或踝動(dòng)脈壓＜50mmHg或趾動(dòng)脈壓＜30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血。LEAD一旦診斷，臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行Fontaine分期，見表11。

3.糖尿病性LEAD的治療：（1）LEAD的治療目的包括預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)。因此，糖尿病性LEAD的規(guī)范化治療包括三個(gè)部分：即一級(jí)預(yù)防——防止或延緩LEAD的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防——緩解癥狀，延緩LEAD的進(jìn)展；三級(jí)預(yù)防——血運(yùn)重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生。（2）糖尿病性LEAD的一級(jí)預(yù)防：嚴(yán)格控制導(dǎo)致糖尿病患者LEAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等。血糖控制目標(biāo)為餐前血糖4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，HbA1c＜7%；血壓控制目標(biāo)為＜140/80mmHg；血脂控制目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.1mmol/L。這樣有助于防止或延緩LEAD的發(fā)生。年齡50歲以上的糖尿病患者，尤其是合并多種心血管危險(xiǎn)因素者，如無藥物禁忌證，都應(yīng)該口服阿司匹林以預(yù)防心血管事件。對(duì)于阿司匹林過敏者或合并有潰瘍者，可服用氯吡格雷。具體措施如下：控制高血糖（參閱高血糖章節(jié)）、控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）、改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）、阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）。（3）糖尿病性LEAD的二級(jí)預(yù)防：在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對(duì)于有癥狀的LEAD患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林，阿司匹林的劑量建議為75～100mg/d；同時(shí)，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，時(shí)間至少持續(xù)3～6個(gè)月，以及給予相應(yīng)的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療(圖4)。對(duì)于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴(kuò)張藥物。目前所用的血管擴(kuò)張藥主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可堿等。（4）糖尿病性LEAD的三級(jí)預(yù)防：針對(duì)慢性嚴(yán)重肢體缺血患者，即臨床上表現(xiàn)為靜息痛或缺血性潰瘍，F(xiàn)ontaine分期在3期以上者，應(yīng)該進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。其最終目的是減輕缺血引起的疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合、避免因肢體壞死而導(dǎo)致的截肢、提高生活質(zhì)量。在內(nèi)科保守治療無效時(shí)，需行各種血管重建手術(shù)，包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療，可明顯降低截肢率，改善生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、人造血管和（或）自體血管旁路術(shù)等。血管腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、高效、可同時(shí)治療多平面病變、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前LEAD的首選治療方法。特別適用于高齡、一般情況差、沒有合適的可供移植的自體血管以及流出道條件不好的LEAD患者。腔內(nèi)治療的方法有多種，從傳統(tǒng)的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）、支架植入，到經(jīng)皮內(nèi)膜旋切，以及針對(duì)足部小血管病變的Pedal-Plantar Loop技術(shù)等。目前認(rèn)為藥物涂層球囊和支架的應(yīng)用可顯著提高遠(yuǎn)期通暢率，但存在對(duì)比劑相關(guān)性腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有潛在或存在腎功能不全患者，發(fā)生率較高且預(yù)后較差。如果患者不符合血運(yùn)重建手術(shù)的指征，病灶和疼痛穩(wěn)定時(shí)，可考慮藥物保守治療；當(dāng)出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術(shù)。LEAD三級(jí)預(yù)防的治療流程見圖5。LEAD的三級(jí)預(yù)防要求臨床上做到多學(xué)科協(xié)作，即首先由糖尿病專科醫(yī)師評(píng)估患者全身狀況，做到盡可能地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)評(píng)估其血管條件，創(chuàng)造經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療或外科手術(shù)治療條件，血管外科和血管腔內(nèi)介入治療醫(yī)師一起討論手術(shù)方式，做出術(shù)中和術(shù)后發(fā)生心血管事件的搶救預(yù)案，并且在手術(shù)成功后給予隨訪及藥物調(diào)整。只有這樣，才有最大可能改善糖尿病性LEAD患者的血運(yùn)重建，減少截肢和死亡。

糖尿病足病

糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍。近年的調(diào)查顯示，我國(guó)三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有三分之一為糖尿病所致。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。我國(guó)17家三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，2007至2008年住院慢性潰瘍患者中，糖尿病患者占到33%，而2006年調(diào)查時(shí)僅為4.9%。預(yù)防和治療足潰瘍可明顯降低截肢率。糖尿病足病的基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染。這些因素共同作用可導(dǎo)致組織的潰瘍和壞疽。

神經(jīng)病變可有多種表現(xiàn)，但與足病發(fā)生有關(guān)的最重要的神經(jīng)病變是感覺減退或缺失的末梢神經(jīng)病。由于感覺缺乏，使得糖尿病患者失去了足的自我保護(hù)作用，容易受到損傷。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、皸裂和局部的動(dòng)靜脈短路可以促使或加重足病的發(fā)生發(fā)展。

周圍動(dòng)脈病變是造成足病的另外一個(gè)重要因素。有嚴(yán)重周圍動(dòng)脈病變的患者可出現(xiàn)間歇性跛行的典型癥狀。但大多數(shù)合并嚴(yán)重周圍動(dòng)脈病變的患者可無此癥狀而發(fā)生足潰瘍，或在缺乏感覺的足受到損傷以后，缺血性病變加重了足病變。對(duì)于有嚴(yán)重的周圍動(dòng)脈病變的患者，在采取措施改善周圍供血之前，足潰瘍難以好轉(zhuǎn)。

糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染。

在所有的糖尿病慢性并發(fā)癥中，糖尿病足病是相對(duì)容易識(shí)別、預(yù)防比較有效的并發(fā)癥。盡早識(shí)別糖尿病足病高危因素并采取積極對(duì)策，至少可使一半以上的糖尿病足病引起的截肢得到避免。

糖尿病足病的危險(xiǎn)因素 1．病史：以往有過足潰瘍或截肢；獨(dú)居的生活狀態(tài)；經(jīng)濟(jì)條件差；不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合并腎臟病變等。2．神經(jīng)病變：有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間疼痛；周圍感覺遲鈍、嚴(yán)重減退甚至感覺缺失的患者更容易罹患足病。3．血管狀態(tài)：間歇性跛行、靜息痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失。4．皮膚：顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；皮膚干燥；足趾間皮膚糜爛。5．骨/關(guān)節(jié)：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙）。6．鞋/襪：不合適的鞋襪。

糖尿病足病的篩查 可以通過以下檢查來了解患者是否有周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失：10g尼龍絲檢查、128Hz音叉檢查震動(dòng)覺、用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。下肢動(dòng)脈病變的檢查可以通過觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)，如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱時(shí)，則需要檢查腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)。采用多普勒超聲檢查踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈的比值（ABI≤0.9提示有明顯的缺血；ABI＞1.3也屬于異常，提示有動(dòng)脈鈣化）。必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、血管超聲、血管造影或CT、磁共振血管造影檢查。

糖尿病足病的預(yù)防 糖尿病足病治療困難，但預(yù)防有效。應(yīng)對(duì)所有的糖尿病患者足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度以及有否感覺異常等。如果患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險(xiǎn)因素的，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。

預(yù)防糖尿病足病的關(guān)鍵在于：（1）定期檢查患者是否存在糖尿病足病的危險(xiǎn)因素；（2）教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)；（3）穿著合適的鞋襪；（4）去除和糾正容易引起潰瘍的因素。

對(duì)于有足病危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，應(yīng)由糖尿病足病專業(yè)人員進(jìn)行教育與管理，盡可能地降低糖尿病足病發(fā)病危險(xiǎn)。對(duì)這些患者及其家屬給予下列教育：每天檢查雙足，特別是足趾間；有時(shí)需要有經(jīng)驗(yàn)的他人來幫助檢查足；定期洗腳，用干布擦干，尤其是擦干足趾間；洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37℃；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常；不穿過緊的或有毛邊的襪子或鞋；足部皮膚干燥可使用油膏類護(hù)膚品；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織；一旦有問題，及時(shí)找到專科醫(yī)師或護(hù)士診治。

不合適的鞋襪可引起足潰瘍。讓患者學(xué)會(huì)選擇合適的鞋襪。這類鞋子鞋內(nèi)應(yīng)該是有足夠的空間，透氣良好，鞋底較厚硬而鞋內(nèi)較柔軟，能夠使足底壓力分布更合理。

凡是合并嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者，一旦出現(xiàn)足踝部畸形、浮腫和皮膚溫度升高或潰瘍者，都應(yīng)該進(jìn)行X片檢查，以了解有否足畸形和夏科關(guān)節(jié)病。

糖尿病足潰瘍的治療 首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)：神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失。

1．對(duì)于神經(jīng)性潰瘍，主要是制動(dòng)減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適。

2．對(duì)于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕、中度缺血的患者可進(jìn)行內(nèi)科治療。病變嚴(yán)重的患者可接受介入或血管外科成形手術(shù)。

3．對(duì)于合并感染的足潰瘍，及時(shí)去除感染和壞死組織。只要患者局部供血良好，對(duì)于感染的潰瘍，必須進(jìn)行徹底清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上選擇有效的抗生素進(jìn)行治療。病程長(zhǎng)、轉(zhuǎn)診入院、已經(jīng)接受過抗生素治療的足潰瘍往往是多種細(xì)菌合并感染，需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗生素，兼顧革蘭陰性和陽性菌的混合感染，必要時(shí)根據(jù)臨床情況，加用抗厭氧菌感染的抗生素。嚴(yán)重感染的足潰瘍抗生素治療2～3周，合并骨髓炎的感染，抗生素治療至少4周。

4．轉(zhuǎn)診或會(huì)診：非糖尿病足病專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)掌握何種糖尿病足病需要及時(shí)轉(zhuǎn)診或會(huì)診。一旦出現(xiàn)以下情況，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診給糖尿病足病?？苹蛘?qǐng)血管外科、骨科、創(chuàng)面外科等相關(guān)?？茣?huì)診：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時(shí)轉(zhuǎn)診或多學(xué)科會(huì)診有助于降低截肢率和減少醫(yī)療費(fèi)用。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.002