徐俊 顧小花

·專題論壇·

前言
——我國(guó)老年期認(rèn)知障礙診治現(xiàn)狀與展望

徐俊 顧小花

徐俊 教授

早期識(shí)別老年認(rèn)知障礙特點(diǎn)從而積極干預(yù)，實(shí)現(xiàn)癡呆發(fā)病率的下降或推遲出現(xiàn)，是廣大醫(yī)務(wù)工作者的迫切任務(wù)。

1 阿爾茨海默?。ˋD）的研究現(xiàn)狀

AD是導(dǎo)致老年期認(rèn)知障礙最常見(jiàn)病因，2013年AD報(bào)告顯示3200萬(wàn)患者中，我國(guó)約有700萬(wàn)。張振馨等［1］對(duì)中國(guó)4地區(qū)3960萬(wàn)人群進(jìn)行分層、多級(jí)、整群抽樣研究，結(jié)果顯示≥55歲患病率為2%，≥65歲為3.5%。

最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)大陸老年期癡呆的人群高達(dá)900萬(wàn)，而患有輕度認(rèn)知障礙的人群近3700萬(wàn)。與之形成鮮明對(duì)比的是，老年期認(rèn)知障礙診治仍處于低識(shí)別率和低診治率。不到1／6城市居民能夠就診并規(guī)律用藥，而農(nóng)村地區(qū)不到1／10［2］。

近年來(lái)，AD患者的腦微出血（CMB）研究倍受重視，甚至被視為AD的特征性血管病變［3］。CMB是腦內(nèi)微小血管病變相關(guān)微量出血（滲漏）為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。磁共振T2加權(quán)梯度回波成像（gradient?echo magnetic resonance imaging，GRE?MRI）和更先進(jìn)的磁敏感技術(shù)（SWI）可以發(fā)現(xiàn)CMB：小的（直徑＜10 mm）、卵圓形信號(hào)減低區(qū)（順磁性），周圍無(wú)水腫。多認(rèn)為腦淀粉樣血管?。–AA）、高血壓性動(dòng)脈病是CMB常見(jiàn)病因。CMB可見(jiàn)于腦內(nèi)任何部位，最常見(jiàn)于皮質(zhì)（CAA）及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦（高血壓）。老年和高血壓是CMB的重要危險(xiǎn)因素，臨床研究發(fā)現(xiàn)CMB與腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、腦出血明顯相關(guān)，對(duì)于老年期最常見(jiàn)的AD患者來(lái)說(shuō)，CMB在散發(fā)性CAA中發(fā)生率為16%～38%，Ballard等［4］提出90%的AD患者合并有CAA病變：嚴(yán)重的CAA導(dǎo)致CMB發(fā)生可以被MRI檢出，但輕中度CAA在MRI上可以無(wú)異常。因此，對(duì)于＞80歲老年人，尤其是存在多種血管危險(xiǎn)因素且有認(rèn)知障礙表現(xiàn)的個(gè)體，推薦進(jìn)行SW I掃描明確CMB是否存在，有助于指導(dǎo)抗栓治療的合理用藥［5］。

2 從血管性癡呆（VaD）到血管性認(rèn)知障礙（VCI）

近10年來(lái)，VCI已經(jīng)逐漸代替了VaD，VCI指由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征［6］。2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)／美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（AHA／ASA）發(fā)表科學(xué)聲明，依據(jù)既往指南、個(gè)人所存檔案及專家建議，闡述了VCI的定義、神經(jīng)病理學(xué)、基礎(chǔ)研究及病理生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、心血管危險(xiǎn)因素的作用及治療和預(yù)防等專家共識(shí)推薦［7］，隨后中國(guó)專家共識(shí)也作出類似的表述［8］。

根據(jù)中國(guó)專家共識(shí)，VCI診斷需具備以下3個(gè)核心要素：（1）認(rèn)知損害：主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知損害的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。（2）血管因素：包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。（3）認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系：通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系。并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。VCI的嚴(yán)重程度可以分為：（1）VCIND：日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）VaD：認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。在VCI診斷成立后，?？漆t(yī)生還需進(jìn)一步做病因分類：（1）危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI；（2）缺血性VCI：大血管性、小血管性及低灌注性；（3）出血性VCI；（4）其他腦血管病性；（5）腦血管病合并AD。

通過(guò)控制腦血管病的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高血脂等），減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級(jí)預(yù)防的根本途徑。有中國(guó)參加的老年人認(rèn)知功能評(píng)估研究（HYVET－Cog）和類似研究薈萃分析顯示，降壓能夠降低癡呆患病率（IA推薦）。中國(guó)是全球腦血管病發(fā)病率最高的國(guó)家，所以降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致殘率是神經(jīng)科醫(yī)生非常嚴(yán)峻的任務(wù)。中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）研究數(shù)據(jù)，共納入22 216位患者，持續(xù)觀察＞1年，研究顯示，降壓治療1年使缺血性卒中復(fù)發(fā)率降低22%，死亡率降低43%，致殘率降低27%，這表明卒中后的降壓藥物的干預(yù)對(duì)于卒中患者的預(yù)后存在較大影響［9］。

此外，我們呼吁關(guān)注其他系統(tǒng)性慢性疾病，包括糖尿病、慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的認(rèn)知損害狀況。糖尿病是VCI的主要血管性危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于CKD患者，不論有無(wú)記憶障礙主訴，均應(yīng)接受專業(yè)神經(jīng)心理量表評(píng)估和頭顱影像學(xué)檢查。對(duì)于神經(jīng)心理檢查提示認(rèn)知功能損傷和（或）頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腦萎縮或腦血管疾病的患者，均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范的治療和隨訪觀察。

3 帕金森病（PD）與認(rèn)知障礙研究進(jìn)展

既往PD研究側(cè)重于運(yùn)動(dòng)障礙的識(shí)別與管理，近年來(lái)對(duì)PD非運(yùn)動(dòng)（NMS）癥狀，尤其是輕度認(rèn)知障礙（PD?MCI）的關(guān)注增加。社區(qū)大樣本PD隊(duì)列研究提示有20%～30%患有PD?MCI，且隨著發(fā)病和年齡、病程進(jìn)展而增加［10］。PD患者的認(rèn)知障礙會(huì)加重患者其他非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生。天壇醫(yī)院孫莉等［11］聯(lián)用多種量表，研究PD?CI患者的NMS的特點(diǎn)，結(jié)果表明：PD伴發(fā)認(rèn)知障礙患者NMS的個(gè)數(shù)多、發(fā)生率高；認(rèn)知障礙嚴(yán)重的PD患者精神情緒總體狀況、睡眠障礙（總體睡眠質(zhì)量和白天思睡）、自主神經(jīng)癥狀、不寧腿綜合征、焦慮及抑郁癥狀越重。

PD?MCI進(jìn)展為癡呆（PDD）風(fēng)險(xiǎn)高，早期篩查量表的選擇凸顯重要性。MMSE在臨床上應(yīng)用廣泛，但在PD?MCI診斷敏感性低［12］。邢秋泓等［13］比較蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）和MMSE在PD患者認(rèn)知功能損害篩查中的應(yīng)用，結(jié)果表明MoCA更敏感，可作為PD患者認(rèn)知功能損害的候選篩查工具。蔡荇等［14］初步觀察了Adden?brooke改良認(rèn)知評(píng)估量表（ACE?R）對(duì)PD患者認(rèn)知功能障礙的敏感性高于MMSE，且和PD病程、Hoehn?Yahr分期及UPDRS?motor方面差異有顯著相關(guān)（P＜0.05）。ACE?R分項(xiàng)中注意和定向、記憶、語(yǔ)言流利性、語(yǔ)言及視空間有助PD?MCI診斷。

在已經(jīng)發(fā)表的PD?MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中，推薦了認(rèn)知組合量表，但對(duì)于MR、腦脊液等生物標(biāo)志物并沒(méi)有形成共識(shí)。影像學(xué)上VBM、DTI有助于發(fā)現(xiàn)PD額葉?紋狀體、后皮層損害，F(xiàn)DG?PET提示PD?MCI額葉和紋狀體區(qū)代謝減少，小腦蚓和齒狀核代謝相對(duì)增加［15］。＞75%的PD患者最終會(huì)進(jìn)展為PDD，影像學(xué)及CSF標(biāo)志物淀粉樣蛋白的沉積，能預(yù)測(cè)PD患者隨后伴發(fā)的認(rèn)知能力退化。Alves等［16］報(bào)道了以社區(qū)人群為基礎(chǔ)、隨訪期長(zhǎng)達(dá)5年的研究進(jìn)一步表明，研究隊(duì)列中近20%的PD患者發(fā)生PDD的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括MRI和CSF?Aβ：Aβ低水平PD患者的風(fēng)險(xiǎn)高于Aβ正常水平PD患者近8倍（31%比4%）。

4 展望

我國(guó)的認(rèn)知障礙研究起步較晚，但近10年來(lái)，在諸多神經(jīng)精神科、老年科同行的共同努力下已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，從老年人群認(rèn)知障礙的流行病學(xué)、臨床診治和發(fā)病機(jī)制研究，到社區(qū)防治體系的建立都逐漸與國(guó)際水平接軌。目前影響該領(lǐng)域深入進(jìn)展的瓶頸仍然是早期識(shí)別的警惕性不足（社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)），以臨床診斷為核心的患者數(shù)據(jù)庫(kù)的缺乏（臨床研究中心），政府職能部門對(duì)老齡化健康問(wèn)題認(rèn)識(shí)滯后，和社會(huì)公眾的醫(yī)學(xué)科學(xué)素養(yǎng)過(guò)于陳舊都有關(guān)系。因此，持續(xù)推動(dòng)老年認(rèn)知障礙的早期篩查和規(guī)范化診治不僅僅是老年醫(yī)院或老年醫(yī)學(xué)科的職責(zé)，更應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)護(hù)工作人員的基本認(rèn)識(shí)?？茖W(xué)管理中年階段危險(xiǎn)因素，才能從源頭上減少老年認(rèn)知障礙的發(fā)生。此外，積極與非醫(yī)學(xué)專業(yè)的合作交叉研究，利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行前瞻性隨訪研究設(shè)計(jì)，可以更全面分析高危個(gè)體／病人特征數(shù)據(jù)和療效數(shù)據(jù)，隨訪對(duì)比多種干預(yù)措施的有效性，找到針對(duì)特定病人的最佳治療途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置，從而幫助醫(yī)療行業(yè)提高生產(chǎn)力、改進(jìn)護(hù)理水平、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力、加快增長(zhǎng)和創(chuàng)新。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.001

2014?06?10）

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