付文波 丁世芳 陳志楠 蔣桔泉 龔志剛 李志剛 盧青 王仁學(xué) 王華

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高心肌梗死(STEAMI)最有效的治療方法，該治療能早期開(kāi)通心外膜閉塞血管、挽救瀕危心肌，是重建血液循環(huán)的關(guān)鍵方法。急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生可使心肌微血管損傷和再灌注不良［1］，尤其是老年患者，由于合并其他疾病多、基礎(chǔ)心功能較差、冠脈病變多數(shù)為彌漫病變，因此在開(kāi)通犯罪血管中一旦發(fā)生無(wú)復(fù)流，心肌組織未能有效地恢復(fù)灌注，使急診PCI的近期和遠(yuǎn)期臨床獲益嚴(yán)重降低，大大增加了術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、病死率［2］。因此及早預(yù)測(cè)老年患者無(wú)復(fù)流的發(fā)生才能有的放矢地選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，本研究擬對(duì)老年STEAMI患者急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流患者的臨床因素進(jìn)行分析，為個(gè)體化解決老年患者急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年6月至2013年6月本院心內(nèi)科因STEAMI行急診PCI治療的老年患者68例，其中男44例，女24例，年齡60～81歲，平均(69.8±4.9)歲。均采用相同技術(shù)完成冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果采用冠狀動(dòng)脈造影定量系統(tǒng)(GE Medical Systems)進(jìn)行結(jié)果分析，由介入團(tuán)隊(duì)至少2名副主任醫(yī)師共同判斷，根據(jù)是否發(fā)生無(wú)復(fù)流分為正常復(fù)流組(54例)和無(wú)復(fù)流組(14例)。通用判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:無(wú)復(fù)流:支架置入后，造影顯示靶血管前向血流明顯減慢出現(xiàn)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)≤2級(jí)，且已排除冠狀動(dòng)脈殘余狹窄、夾層、撕裂、栓塞或冠脈痙攣等。正常復(fù)流:PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影前向血流TIMI分級(jí)為3級(jí)。

STEAMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:持續(xù)胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解;相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高:在胸導(dǎo)聯(lián) ST段抬高≥0.2mV和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV;血清肌酸激酶-MB和(或)肌鈣蛋白T升高＞1倍。除外心肌炎及心肌病、妊娠、感染、腫瘤、創(chuàng)傷、肝腎功能嚴(yán)重不全及結(jié)締組織疾病。

1.2 研究方法 急診手術(shù)術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷量拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。冠脈造影時(shí)給予肝素3000 U，PCI術(shù)中按1000 U/kg追加，術(shù)中每延長(zhǎng)1 h鞘管內(nèi)追加肝素1000 U。以右股動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈為穿刺徑路，行冠狀動(dòng)脈造影，多體位投照明確梗死相關(guān)血管(IRA)。PCI操作方法按照標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)實(shí)施，支架長(zhǎng)度按照病變血管長(zhǎng)度選擇，支架直徑按照靶血管正常節(jié)段直徑1∶1.1。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流給予相應(yīng)藥物處理，若使用血栓抽吸，則抽吸≥3次。重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影，觀察TIMI血流有無(wú)改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均由SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);應(yīng)用多元 Logistic回歸分析STEAMI患者急診PCI后無(wú)復(fù)流的獨(dú)立相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 在68例STEAMI成功進(jìn)行急診PCI的老年患者中，14例(20.6%)發(fā)生無(wú)復(fù)流。2組患者在年齡、、性別、高血壓、高血脂、吸煙史、入院舒張壓、血管狹窄、病變長(zhǎng)度、參考管腔直徑等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無(wú)復(fù)流組與復(fù)流正常組相比，2組之間入院收縮壓、2型糖尿病患病數(shù)、肌鈣蛋白T峰值、發(fā)病-再灌注時(shí)間、球囊擴(kuò)張次數(shù)和靶血管植入數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以有無(wú)復(fù)流發(fā)生為應(yīng)變量，表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:入院收縮壓＜100 mmHg、合并糖尿病、球囊擴(kuò)張次數(shù)和發(fā)病-再灌注時(shí)間是預(yù)示老年患者急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)信號(hào)，見(jiàn)表2。

表2 老年患者急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的相關(guān)因素

3 討論

無(wú)復(fù)流是指接受PCI的心肌梗死患者，IRA開(kāi)通，心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞解除，但心肌組織仍然灌注不足且除外冠脈痙攣、撕裂、夾層、栓塞狹窄等［5］。急診PCI是老年STEAMI患者再灌注治療的首選策略，然而無(wú)復(fù)流的發(fā)生使缺血組織不能獲得再灌注，尤其老年患者冠脈病變復(fù)雜，無(wú)復(fù)流對(duì)臨床結(jié)果有很強(qiáng)的負(fù)面影響，患者死亡率和再缺血發(fā)生率明顯增加。

本研究顯示:(1)無(wú)復(fù)流發(fā)生率為20.6%，流行病學(xué)顯示急診PCI無(wú)復(fù)流的發(fā)生率高達(dá)30%［6］，本組發(fā)生率較低，與常規(guī)給予冠脈內(nèi)替羅非班注射聯(lián)合血栓抽吸有關(guān)，實(shí)際發(fā)生數(shù)量還需更大樣本來(lái)驗(yàn)證。(2)無(wú)復(fù)流組的入院收縮壓明顯低于正常復(fù)流組，血壓下降使微循環(huán)血流瘀滯，增加毛細(xì)血管捕獲白細(xì)胞機(jī)會(huì)，白細(xì)胞聚集、黏附增加，加重?zé)o復(fù)流。因此在老年STEAMI患者需要關(guān)注血壓水平，避免大劑量使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、硝酸酯制劑等可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)的藥物，同時(shí)需要預(yù)防容量負(fù)荷不足、心功能不好等導(dǎo)致低血壓狀態(tài)的可能因素。(3)本研究中無(wú)復(fù)流組糖尿病患病率顯著增加，考慮原因?yàn)樘悄虿】梢鹄夏昊颊邚V泛的微血管病變，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷使微循環(huán)發(fā)生障礙［7］。對(duì)于老年合并糖尿病的急性心肌梗死患者在行急診PCI后冠狀動(dòng)脈開(kāi)通過(guò)程中需要高度警惕，及早采取預(yù)防措施如抽吸導(dǎo)管、冠脈注入替羅非班等防范無(wú)復(fù)流的發(fā)生，同時(shí)做好無(wú)復(fù)流不能改善時(shí)球囊反搏的準(zhǔn)備。(4)本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病-再灌注時(shí)間越長(zhǎng)，急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的概率越高;發(fā)病-再灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)能影響微血管床的血流灌注，導(dǎo)致冠脈微循環(huán)功能障礙［8］，因此，有適應(yīng)證的老年患者發(fā)生急性心梗后應(yīng)及早接受PCI，從長(zhǎng)期預(yù)后看能顯著減少心血管事件的發(fā)生［9］。(5)在無(wú)復(fù)流組中，球囊擴(kuò)張次數(shù)和靶血管植入支架數(shù)量顯著高于對(duì)照組，其原因可能與老年患者冠脈彌漫性、鈣化性病變居多，靶血管植入支架數(shù)量愈多，支架發(fā)生貼壁不良和增加后擴(kuò)次數(shù)的機(jī)會(huì)越大。文獻(xiàn)顯示支架貼壁不良和后擴(kuò)次數(shù)是無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。因此對(duì)于老年患者接受急診PCI治療，治療過(guò)程應(yīng)盡量簡(jiǎn)化，尤其IRA血流恢復(fù)后采用不完全血運(yùn)重建、盡可能簡(jiǎn)單操作，可使患者獲益。

在對(duì)上述臨床因素進(jìn)行Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)入院收縮壓＜100 mmHg、合并糖尿病、球囊擴(kuò)張次數(shù)多和發(fā)病-再灌注時(shí)間長(zhǎng)是預(yù)示老年患者接受急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)信號(hào);本研究對(duì)老年患者無(wú)復(fù)流預(yù)測(cè)因素進(jìn)行初步探討，有助于建立STEAMI個(gè)體化治療策略。但本研究存在樣本量有限，自變量的選擇是否全面等問(wèn)題，還應(yīng)結(jié)合臨床治療效果做進(jìn)一步深入研究。

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