纈沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平減少高血壓患者蛋白尿的療效觀察

朱世國(guó) 倪衛(wèi)東

纈沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平減少高血壓患者蛋白尿的療效觀察

朱世國(guó) 倪衛(wèi)東

目的比較纈沙坦單藥治療與纈沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平治療高血壓合并蛋白尿的臨床療效。方法入選高血壓合并蛋白尿的患者80例，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組，即纈沙坦80 mg／d聯(lián)合左旋氨氯地平5 mg／d和單藥治療組即纈沙坦80 mg／d組，每組40例，治療1月，比較治療前后血壓、尿素氮（BUN）、尿微量清蛋白（mALB）、尿β2微球蛋白（β2MG）、血肌酐（Cr）的變化。結(jié)果與治療前比較，2組患者血壓均明顯下降（P＜0.01），mALB、β2MG，Cr均顯著降低（P＜0.01）。聯(lián)合用藥組降壓達(dá)標(biāo)率、降壓時(shí)間和降尿蛋白作用優(yōu)于單治療藥組（P＜0.05）。結(jié)論纈沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平能夠更有效地降低血壓，減少蛋白尿，保護(hù)腎臟功能。

纈沙坦；左旋氨氯地平；高血壓；蛋白尿

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月至2006年12月我院收治的高血壓合并蛋白尿患者80例，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和單藥治療組，每組各40例。聯(lián)合治療組男26例，女14例，年齡33～76歲，平均（65.1±9.7）歲；單藥治療組男22例，女18例，年齡34～74歲，平均（64.5±10.3）歲。80例入選患者均通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查24 h尿蛋白定量≥150 mg，并排除其他疾病引起的蛋白尿。2組患者年齡、性別、病程、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 2組一般資料比較（s，n＝40）

表1 2組一般資料比較（s，n＝40）

組別年齡（歲）性別（男／女）病程（年）LVEF（%）單藥治療組64.5±10.3 26／14 9.2±1.6 52.4±8.3聯(lián)合治療組65.1±9.7 22／18 9.5±1.2 53.1±7.6

1.2 治療方法 聯(lián)合治療組給予纈沙坦80 mg／d聯(lián)合左旋氨氯地平5mg／d，單藥治療組給予纈沙坦80 mg／d組，2組均治療1月，每天定時(shí)檢測(cè)血壓2次，取平均值記錄。分別觀察治療后1周、2周、4周的血壓下降情況及治療前后尿素氮（BUN）、尿微量清蛋白（mALB）、尿β2微球蛋白（β2MG）、血肌酐（Cr）的變化。

1.3 降壓療效判定［2］參照衛(wèi)生部高血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：舒張壓下降≥10 mmHg，血壓降至正常（≤140／90 mmHg），或收縮壓下降≥30 mmHg；有效：舒張壓下降＜10 mmHg，或收縮壓下降≤20 mmHg；無(wú)效：血壓下降未達(dá)上述指標(biāo)?？傆行剩斤@效＋有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組降壓效果比較 治療1月后，聯(lián)合用藥組降壓總有效率為92.5%，優(yōu)于單獨(dú)用藥組的82.5%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2組治療前后尿蛋白及腎功能比較 2組治療前與治療1周、2周后比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組降低蛋白尿，BUN、提高Cr清除率更顯著（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組治療前與治療4周后比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組降低蛋白尿，BUN、提高Cr清除率更顯著（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后療效比較（n＝40）

表3 2組患者治療前后血壓及腎功能比較（s，n＝40）

表3 2組患者治療前后血壓及腎功能比較（s，n＝40）

注：與治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與單藥治療組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

單藥治療組指標(biāo)聯(lián)合治療組治療前治療后治療前治療后收縮壓（mmHg）168.40±6.40 141.60±7.21?169.10±7.12 135.90±4.84??△舒張壓（mmHg）102.00±4.60 90.00±5.23?103.00±3.81 87.00±6.12??△β2MG（mg／L）0.77±0.24 0.43±0.16?0.79±0.20 0.24±0.09??△△mALB（mg／L）60.31±13.44 34.22±11.71?61.10±12.61 23.73±9.86??△△Cr（mg／min）81.53±4.14 75.42±5.61?82.61±7.56 70.31±4.34??△△BUN（mmol／L）8.16±1.43 6.24±0.87?8.20±1.62 4.30±1.42??△△

3 討論

高血壓是臨床常見(jiàn)病，絕大多數(shù)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期可引起腎損害，早期檢測(cè)和干預(yù)微量尿蛋白有重要的臨床意義［3?4］。血壓的持續(xù)升高，造成腎小動(dòng)脈硬化，彈性下降，管腔變窄，進(jìn)而繼發(fā)腎的缺血性損害，臨床上出現(xiàn)蛋白尿、Cr增高。早期尿中β2MG升高，提示腎小管重吸收功能障礙。腎小球?yàn)V出大量的蛋白質(zhì)，又加重了近段腎小管超負(fù)荷回吸收與降解蛋白質(zhì)的負(fù)擔(dān)，后者又可導(dǎo)致腎小管損傷及纖維化，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。因此，有效控制血壓，延緩動(dòng)脈硬化，早期干預(yù)蛋白尿，能夠延緩腎臟病變，改善高血壓患者的預(yù)后。

纈沙坦能高度選擇性地阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合［5］，通過(guò)抑制腎臟局部腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)，降低腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓力，減少細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)的釋放，減輕腎臟細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)積聚，從而減少尿蛋白，保護(hù)腎臟。另外，纈沙坦還具有阻斷血管緊張素Ⅱ增大腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑的作用，改善濾過(guò)膜的通透性，減少尿蛋白濾過(guò)，降低尿蛋白，反過(guò)來(lái)尿蛋白的減少本身也可減輕對(duì)腎臟的進(jìn)一步損傷。

2016年1月～2018年8月，本院骨科共收治年齡≥60歲患者1 381例，其中1 336例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。男520例，女774例，年齡60～98歲，平均（68.86±7.58）歲。

左旋氨氯地平為長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑［6?9］，能夠舒張血管平滑肌，降壓作用起效緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血壓波動(dòng)小［10?11］，同時(shí)其擴(kuò)張入球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，因此有學(xué)者認(rèn)為腎小球內(nèi)高灌注、高濾過(guò)、高壓力的“三高”狀態(tài)不但不能降低，反而可能會(huì)增加腎小球內(nèi)壓力，從而加重蛋白尿。但近年來(lái)隨著臨床研究的深入，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到在高血壓合并腎損害時(shí)，降壓治療與其腎臟保護(hù)作用主要取決于系統(tǒng)血壓控制水平。有研究顯示血壓降低的目標(biāo)值與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的降低程度相關(guān)，患者的收縮壓水平和蛋白尿嚴(yán)重影響著腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)已有一些研究證明鈣拮抗劑在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，將系統(tǒng)血壓降到目標(biāo)值后，其降低高血壓的效益可以彌補(bǔ)其擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的不足，使腎內(nèi)“三高”得到改善，左旋氨氯地平是第3代長(zhǎng)效鈣拮抗劑，去掉了引起水腫、面紅等不良反應(yīng)的右旋體，有效保留外消旋氨氯地平的降壓活性，同時(shí)具有改善血管內(nèi)皮功能和延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展等作用。由于24 h內(nèi)藥物代謝谷峰比值較高，血藥濃度維持穩(wěn)定，對(duì)脂代謝、糖代謝無(wú)異常影響，其擴(kuò)張出球小動(dòng)脈與擴(kuò)張小動(dòng)脈作用相似，因而可以在降壓的同時(shí)切實(shí)降低腎小球內(nèi)壓［12?13］，更好地抑制交感神經(jīng)活性，不增加腎小球?yàn)V過(guò)壓和尿蛋白排泄。

本研究結(jié)果表明，纈沙坦與左旋氨氯地平聯(lián)合應(yīng)用具有很好的協(xié)同作用，通過(guò)不同機(jī)制降低腎小球內(nèi)壓和濾過(guò)壓，更有效降低蛋白尿，使腎臟得到更多保護(hù)，且不良反應(yīng)少，這對(duì)于改善高血壓患者蛋白尿遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率具有重要臨床意義。

［1］ Kumagi H，Oda T，Ohshima N，et al.Recent advance in kidney and hypertension research［J］.Nihon Jinzo Gakkai Shi，2012，54（1）：1?10.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管雜志編輯委員會(huì).高血壓診斷及治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076?1095.

［3］ Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al.2007 Guide?lines for the management of arterial hypertension：The Task Force for the Mangement of Arterial Hypertension of the Eu?ropean Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.J Hypertens，2007，25（5）：1105?1187.

［4］ 陸冰，傅坤發(fā)，吉寧飛，等.老年高血壓患者血壓變異性與微量白蛋白尿的相關(guān)性研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（9）：748?751.

［5］ 毛善奎，朱燦宏，彭良?xì)g.纈沙坦對(duì)老年高血壓患者同型半胱氨酸的影響［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（5）：415?418.

［6］ 戚群燕.馬來(lái)酸左旋氨氯地平與纈沙坦聯(lián)合治療老年高血壓診療觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011，24（3）：1099?1100.

［7］ 陳勝文.纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的療效及對(duì)胰島素抵抗的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（6）：49?50.

［8］ 成迎輝.苯磺酸氨氯地平與纈沙坦聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓48例臨床療效［J］.內(nèi)科，2011，6（6）：558?559.

［9］ 王芹.厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平治療老年晨峰高血壓的臨床研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（2）：140?143.

［10］李偉，陳學(xué)林，管思明，等.奧美沙坦酯和氨氯地平聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓的研究［J］.肺心血管病雜志，2009，28（4）：259?261.

［11］楊傳榮，鄭麗英.氨氯地平治療老年性高血壓病60例［J］.現(xiàn)代中國(guó)西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（32）：4818.

［12］XuB，Chiu J，F(xiàn)eng B，et al.PARP activation and the alter?ation of vasoactive factors and extracellularmatrix protein in retia and kidney in diabetes［J］.Diabets Metab Res Rev，2008，24（5）：404?412.

［13］蘇毅，慕春言，馬欣，等.纈沙坦治療高血壓對(duì)左心室肥厚和舒張功能的影響［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19（5B）：603?604.

Clinical effect of combining valsartan and levam lodipine to reduce proteinuria in patientsw ith hypertension

ZHU Shi?guo，NIWei?dong．Jurong Traditional Chinese Medicine Hospital，Jurong 212400，China

Ob jectiveTo compare the the clinical effect between treatment with valsartan and combining valsartan and levam lodipine.MethodsEighty hypertensive patients with proteinuria were divided into single drug group and the combination group random ly.In the single drug group，patients were applied valsartan 80 mg／d，and in the combination group，patientswere applied valsartan 80 mg／d and levam lodipine 5 mg／d.They were treated for one month，then blood pressure，blood urea nitrogen（BUN），microalbuminuria（mALB），urinaryβ2microglobulin（β2MG）and serum creatinine（Cr）were compared before and after treatment.ResultAfter treatment，the blood pressure，mALB，β2MG，Cr of two groups decreased significantly（P＜0.01）.The combination group was better than single drug group in blood pressure control rate，time，proteinuria.（P＜0.05）ConclusionCombining valsartan and levamlodipine can lower blood pressure more effectively，reduce proteinuria，and protect renal function.

valsartan；levamlodipine；hypertension；proteinuria

R 541.3

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.021

2013?11?25）

212400江蘇省句容市，句容市中醫(yī)院