于榛 鄭明奇 劉剛

·起搏器與起搏心電圖·

右心室不同部位起搏心電圖

于榛 鄭明奇 劉剛

起搏器右心室電極植入位置不同，會(huì)引起心室除極順序發(fā)生改變，而心電圖作為一種操作簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)安全的檢查手段，廣泛應(yīng)用于臨床之中。本文主要通過描述右室心尖部、右室間隔部、希氏束旁及希氏束等右室不同部位起搏心電圖QRS波群時(shí)限、形態(tài)、電壓高低及電軸等的不同情況，分析比較右室不同部位起搏心電圖的特點(diǎn)，并結(jié)合影像學(xué)方法，為起搏器植入過程中電極的定位及術(shù)后電極位置的判斷提供一定的參考。

間隔部位起搏；希氏束旁起搏；希氏束起搏；起搏心電圖；QRS波群；心電軸

在過去的幾十年中，已有數(shù)以萬計(jì)的心動(dòng)過緩患者從永久性起搏器植入中獲益。起搏器的工作原理為置于心腔不同部位（無論是心內(nèi)膜還是心外膜）的起搏電極發(fā)放電脈沖，脈沖刺激引發(fā)心肌除極與復(fù)極。心室起搏心電圖表現(xiàn)為于起搏脈沖波（釘子信號(hào)）后緊跟QRS波和T波，即心電圖呈現(xiàn)出“脈沖信號(hào)—QRS波群—T波”順序的波形。

在心室起搏時(shí)，心室激動(dòng)從起搏電極刺激點(diǎn)開始向周圍心肌擴(kuò)散，引發(fā)心室肌除極順序改變以及除極時(shí)限延長，心電圖表現(xiàn)出寬大畸形的QRS波群，QRS波群時(shí)限≥120 ms。由于除極異常致使復(fù)極順序也發(fā)生改變，心電圖表現(xiàn)為T波與QRS波群主波方向相反。由于心室電極植入位置不同，心室起搏時(shí)心電圖的QRS波群具體形態(tài)及電軸也存在差異。受患者心臟大小、心臟轉(zhuǎn)位情況的影響，術(shù)中通過X線來判定電極部位存在一定的限制，而心電圖作為一種操作簡(jiǎn)便又安全經(jīng)濟(jì)的檢查手段，可作為對(duì)心室電極植入位置進(jìn)行系統(tǒng)判斷的工具，為心內(nèi)科醫(yī)師的臨床工作提供支持。

1 右室心尖部起搏

自1958年靜脈起搏系統(tǒng)應(yīng)用以來，右室心尖部起搏由于其穩(wěn)定、可靠、電極脫位率低等特點(diǎn)一直被認(rèn)為是較好的起搏電極植入部位，并且其起搏的安全性和有效性得到了大量臨床實(shí)踐的充分證實(shí)。但研究表明［1］，由于長期右心室心尖部起搏，患者最終出現(xiàn)心肌血液灌注減少、室壁運(yùn)動(dòng)幅度減小及左室收縮功能下降等一系列表現(xiàn)，影響患者的生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后。

右室心尖部起搏時(shí)，電激動(dòng)順序自右室心尖部向間隔部位傳導(dǎo)直至左心室?？傮w除極向量由右向左，使得左室激動(dòng)明顯晚于右室。心電圖主要表現(xiàn)為QRS時(shí)限明顯增寬，出現(xiàn)類似完全性左束支阻滯（CLBBB）的圖形改變并伴以QRS波電軸顯著左偏（LAD，－30°～－90°），即表現(xiàn)為“CLBBB＋LAD”。

右室心尖部起搏時(shí)，心電圖各導(dǎo)聯(lián)存在典型的表現(xiàn)，右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）表現(xiàn)為QRS主波向下，呈QS型；左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V4～V6）的圖形主要有兩種類型。其中，一種為典型的左束支阻滯圖形，即在V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈寬闊向上的R波或Rs波；另一種呈不典型左束支阻滯的圖形類型，即以S波為主或R波與S波相近的圖形，其產(chǎn)生的機(jī)制可能是由于心室除極向量以向后為主。在臨床上，以上兩種類型均可見到，但后者更為常見。并且，右室心尖部起搏時(shí)，由于室間隔部相對(duì)游離壁更傾向于左后部位，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多呈正向［2］，見圖1。

2 右室游離壁起搏

在右室起搏器植入術(shù)中，由于起搏器電極頭端的指向不同，會(huì)產(chǎn)生游離壁與間隔部位起搏的差異。已有研究證實(shí)，右室游離壁起搏QRS時(shí)限與右室心尖部相比并無顯著差異；來自右室游離壁的激動(dòng)實(shí)際上并不優(yōu)于心室的其他部位。右室流出道游離壁起搏心電圖（圖2）主要表現(xiàn)為，呈左束支阻滯樣改變，電軸不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，QRS波群寬大畸形。

圖2 右室游離壁起搏心電圖

3 右室流出道間隔部位起搏

間隔部位起搏，在一定程度上可以改善患者雙室除極順序的不同步，其與游離壁起搏最主要的心電圖區(qū)別如下：間隔部起搏時(shí)，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為單相R波振幅增大、QRS波時(shí)限縮短及胸前導(dǎo)聯(lián)R／S移行導(dǎo)聯(lián)發(fā)生早；而電極置于游離壁時(shí)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上R波大多有切跡，且QRS寬大畸形，R波移行出現(xiàn)在V4、V5導(dǎo)聯(lián)之間［3］。

雖然室間隔起搏在一定程度上可以減少心尖部起搏帶來的左右心室電激動(dòng)順序及除極順序的非生理性改變，但間隔部位置的高低也會(huì)對(duì)心室除極順序產(chǎn)生影響。在間隔部位尋找最優(yōu)的起搏位置，對(duì)起搏器植入患者心功能改善及遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義。通過結(jié)合影像學(xué)并分析心電圖特定導(dǎo)聯(lián)的表現(xiàn)，可對(duì)間隔部位電極植入位置進(jìn)行更進(jìn)一步的判斷。

低位右室流出道起搏時(shí)，心室除極順序仍為右室早于左室，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為類似完全性左束支阻滯圖形改變，電軸不偏。原因?yàn)橛倚氖伊鞒龅榔鸩珪r(shí)，心室除極總方向?yàn)樽陨舷蛳?，額面電軸由上向下，心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R波。

將起搏電極置于室間隔上部即右室流出道終末部（肺動(dòng)脈瓣下）時(shí)，心室的除極方向?yàn)樽陨隙禄蚵杂移?，心電軸垂直向下或右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型或QS型，胸前導(dǎo)聯(lián)呈完全性左束支阻滯的圖形改變。而將起搏電極置于室間隔中上部時(shí)，心室除極方向指向左下方，心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群表現(xiàn)為低小R波［4］。

我們可通過室間隔不同部位起搏心電圖特征性導(dǎo)聯(lián)及R波的移行來判斷起搏電極的植入位置。報(bào)道顯示將起搏電極置于右室流出道高、中、低間隔部位（圖3～圖5）起搏時(shí)，V3導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)出特征性變化，心電圖QRS波群分別表現(xiàn)為R、Rs（R／S＞1）、rS型。原因可能為起搏的位置越高，起搏點(diǎn)越接近希氏束，也最接近生理性起搏時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的演變。關(guān)于R波的移行，觀察發(fā)現(xiàn)，高位右室流出道起搏時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)R／S移行在V3、V4導(dǎo)聯(lián)間，明顯優(yōu)于將起搏電極置于右室心尖部及其他室壁［5］。

右室不同部位起搏對(duì)心電圖QRS波振幅及電軸的影響主要表現(xiàn)為，右室心尖部起搏時(shí)QRS波電軸相對(duì)左偏，V1導(dǎo)聯(lián)S波、V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅與正常組無明顯差異；而室間隔起搏時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)S波、V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅相對(duì)增大，但也在正常范圍內(nèi)［6］。

圖3 右室流出道高位間隔部起搏心電圖

4 右室流入道起搏

了解右室不同部位起搏心電圖（圖6）可以對(duì)術(shù)中電極植入位置進(jìn)行更精確的判斷。術(shù)中將起搏電極置于右心室流入道時(shí)，心室除極方向朝向左下方，胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為呈典型左束支阻滯的圖形，但由于總體除極向量自上而下，心電軸多不偏。

圖4 右室流出道中位間隔起搏心電圖

圖5 右室流出道低位間隔起搏心電圖

5 希氏束或近希氏束起搏

5.1 希氏束及希氏束旁的心電圖表現(xiàn)

將起搏電極置于希氏束（圖7）或接近希氏束（圖8）起搏時(shí)，起搏電激動(dòng)可通過希氏束下傳，引發(fā)心室除極，其除極順序與正常除極相同，故心電圖表現(xiàn)為QRS波群呈室上性圖形的改變。然而，在實(shí)際工作中實(shí)現(xiàn)真正的希氏束起搏尚存在一定的難度。

將起搏電極置于希氏束旁起搏時(shí)，起搏電激動(dòng)首先激動(dòng)室間隔部位心肌，隨后電激動(dòng)沿室間隔部心肌向下并向兩側(cè)進(jìn)一步擴(kuò)展。由于激動(dòng)通過心肌細(xì)胞間的連接進(jìn)行傳導(dǎo)，故QRS時(shí)限較理想的希氏束起搏寬，但比心尖部及游離壁起搏窄，即QRS波群時(shí)限介于室上性與室性之間。

圖6 右室流入道靠后間隔心內(nèi)膜起搏心電圖

圖7 希氏束起搏心電圖

目前公認(rèn)的直接希氏束起搏的標(biāo)準(zhǔn)如下：①體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上各導(dǎo)聯(lián)起搏信號(hào)產(chǎn)生的QRS-T波與心室自身節(jié)律下的QRS-T波的形態(tài)及時(shí)限相同；②進(jìn)行電生理檢查時(shí)，腔內(nèi)電圖的起搏信號(hào)－心室激動(dòng)間期基本與希氏束－心室激動(dòng)間期相等；③存在較高的希氏束起搏閾值，一般＞2 V。另外，在行電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，希氏束起搏的文氏點(diǎn)應(yīng)達(dá)150次／min以上，提高起搏能量輸出可增寬QRS波群的時(shí)限。希氏束旁起搏的標(biāo)準(zhǔn)如下：①體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，希氏束旁起搏QRS波群時(shí)限至少比右心室心尖部起搏時(shí)限少50 ms，多數(shù)＜130 ms。②在體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，至少有6個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)與自身QRS波形態(tài)一致，QRS波電軸方向與自身QRS波相同；③行電生理檢查時(shí)腔內(nèi)電圖提示，起搏信號(hào)－心室激動(dòng)間期＜希氏束－心室激動(dòng)間期，起搏閾值一般＜1 V［7］。

5.2 希氏束起搏的電極影像學(xué)定位

常規(guī)右心室心尖部起搏電極植入，導(dǎo)線尖端在正位時(shí)主要位于膈上2～3 cm、心尖影左緣內(nèi)側(cè)；于左前斜體位時(shí)，導(dǎo)線尖端指向前下方。而希氏束區(qū)起搏電極導(dǎo)線尖端位于希氏束區(qū)，在三尖瓣環(huán)上緣附近，希氏束旁起搏位點(diǎn)一般不超出希氏束周圍5 mm的范圍，解剖位置為室間隔膜部的右心室面。①影像學(xué)希氏束電極位置高度的判斷：理論上，于希氏束或希氏束旁起搏可以獲得心室起搏的同步性，根據(jù)電生理檢查中希氏束導(dǎo)管的位置，考慮后前位時(shí)，右室間隔距心影底部1.5～2個(gè)椎體水平位置為最佳。②希氏束電極左右位置的判斷：在X線左前斜45°體位時(shí)，起搏導(dǎo)線在三尖瓣拐點(diǎn)處與上腔電極平行線連線夾角＞10°，電極頭端垂直指向脊柱的方向。③希氏束電極前后位置的判斷：在X線右前斜30°體位，沿心影左右緣最長徑將心影縱向分為3個(gè)區(qū)。電極在1區(qū)不能保證其長度足以進(jìn)入右室，在2區(qū)電極位于右室中部，在3區(qū)可能靠近右室前壁。希氏束起搏時(shí)，電極導(dǎo)線位于2區(qū)。

圖8 希氏束旁起搏心電圖

6 優(yōu)化右室間隔部起搏

希氏束及希氏束旁起搏時(shí)，心電圖QRS時(shí)限較窄，對(duì)患者心功能影響較小，但存在手術(shù)時(shí)間長、曝光量大等缺點(diǎn)，且需要手術(shù)醫(yī)師具備較高的植入技巧和熟練程度。優(yōu)化右室間隔部位起搏（圖9、圖10），將起搏電極旋入希氏束以下或高位束支部位，既可以實(shí)現(xiàn)最大程度的雙室同步性，也能夠縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖9 優(yōu)化右室間隔部位起搏術(shù)中三位片

圖10 優(yōu)化右室間隔部位起搏心電圖

隨著起搏器的臨床應(yīng)用越來越廣泛，電極植入位置對(duì)患者心功能及長期生存率的影響也表現(xiàn)得越來越突出。通過分析體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)并結(jié)合影像學(xué)資料，對(duì)心室不同部位起搏器電極植入進(jìn)行判斷，為選擇合適的心室起搏部位提供一定的臨床指導(dǎo)，有助于進(jìn)一步提高起搏器植入患者的生活質(zhì)量。

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R540.41

A

1008－0740（2014）04－0270－07

2014－06－30）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.014

河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目（GL20130292013）；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題項(xiàng)目（20130576）

050031河北石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

于榛，碩士研究生，主要從事心血管內(nèi)科研究。

劉剛，E-mail：cardio2004＠163.com