CRT心電圖的特殊表現(xiàn)

楊小花 葉沈鋒 于 霞

●講座

CRT心電圖的特殊表現(xiàn)

楊小花 葉沈鋒 于 霞

心臟再同步化治療（CRT）是指在傳統(tǒng)雙腔起搏器基礎(chǔ)上增加左心室起搏，通過設(shè)定適當(dāng)?shù)姆渴议g期（A-V間期）和室間間期（V-V間期），糾正異常的心房、心室電激動傳導(dǎo)，以恢復(fù)房室、左右心室間和左心室室內(nèi)運(yùn)動的同步性，其工作的核心在于糾正不同步的機(jī)械運(yùn)動[1]。因此，CRT患者想要最大限度地達(dá)到再同步化治療的目的，應(yīng)在合理的A-V間期和V-V間期基礎(chǔ)上盡可能地保證100%雙心室起搏，行CRT患者的起搏器心電圖特殊之處也幾乎均與此有關(guān)。由于CRT特殊的工作原理，其與普通起搏器相比，有著許多截然不同的心電圖特點(diǎn)，本文將介紹CRT與普通起搏器相比一些特殊的心電圖表現(xiàn)。

1 A-V間期

普通DDD起搏器伴有高比例右心室起搏，將會導(dǎo)致患者心房顫動和心力衰竭住院率的增加[2]，這一點(diǎn)已經(jīng)形成共識，因此，為了鼓勵自身順傳、減少不必要的右心室起搏，普通DDD起搏器的A-V間期一般均設(shè)置在≥0.20s（三度或P-R間期顯著延長的一度房室傳導(dǎo)阻滯除外）。而在心力衰竭患者中，過長的A-V間期（E峰A峰融合）將會減少心室被動充盈時(shí)間以及舒張末期的二尖瓣反流，進(jìn)而加重心力衰竭，因此CRT患者為了使舒張期E峰、A峰持續(xù)時(shí)間延長，提高心室舒張功能，需要在超聲指導(dǎo)下獲得最佳的A-V間期[3-5]，一般A-V間期多＜0.20s，同時(shí)又為了保證100%心室起搏，A-V間期又必須＜自身順傳的P-R間期，因此CRT的A-V間期有時(shí)甚至可能＜0.12s（圖1）。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自身P波后心室起搏被意外地延遲或抑制時(shí)，應(yīng)考慮到心房感知功能不良（圖2），這與普通DDD起搏器有很大不同，后者出現(xiàn)這種情況往往是一些鼓勵自身順傳的特殊功能運(yùn)作的表現(xiàn)。

圖1 CRT后，心房感知心室起搏，sAVI：100ms，心電軸右偏，Ⅰ、aVL呈QS型，V1呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

圖2 CRT后，心房感知心室起搏，A-V間期100ms，但其中R10～R12為自身順傳，P-R間期170ms，提示其前的竇性P波未被起搏器感知，進(jìn)而未觸發(fā)心室起搏，起搏器程控證實(shí)心房感知靈敏度降低，間歇性出現(xiàn)P波未感知。

2 QRS形態(tài)

CRT雙室起搏的QRS波群為左右心室共同起搏所形成的特殊心室融合波群。

2.1 右心室起搏右心室的經(jīng)典起搏部位為右心室心尖部，該部位心室起搏的心電圖特點(diǎn)為：心電軸左偏；V1呈類左束支傳導(dǎo)阻滯圖形（多為QS型）；Ⅰ、aVL呈r或R型（圖3）。

2.2 左心室起搏左心室電極可根據(jù)不同情況置于冠狀靜脈的不同分支，不同部位起搏的心電圖特征可有所不同，一般情況下，左心室后側(cè)支是最常見也是最理想的左心室起搏部位。左心室起搏一般心電圖特征為：心電軸右偏；V1多呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，少數(shù)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的起始多存在r波，Ⅰ、aVL出現(xiàn)Q（q）波[6]（圖4）。

圖3 右心室心尖部起搏，V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，Ⅰ、aVL呈R型。

圖4 左心室起搏，心電軸右偏，V1呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，Ⅰ、aVL呈QS型。

2.3 雙心室起搏雙心室起搏是左右心室起搏共同除極形成的融合波群，因此QRS形態(tài)處于兩者之間，時(shí)間相對較窄，心電軸表現(xiàn)為右偏或極右偏，Ⅰ、aVL多呈QS或Qr（qr）型[6]（圖1）。然而，實(shí)際工作中雙心室起搏的QRS形態(tài)變化非常大，這主要受以下幾個(gè)因素的影響：（1）電極植入位置：不同部位的左右心室電極組合可形成不同的QRS形態(tài)（圖5、6）；（2）V-V間期：設(shè)置不同的V-V間期也會形成不同的QRS波群，當(dāng)左心室起搏明顯領(lǐng)先時(shí)，QRS形態(tài)接近單獨(dú)左心室起搏的圖形，當(dāng)右心室明顯領(lǐng)先時(shí)，QRS形態(tài)接近單獨(dú)右心室起搏的圖形[6]；（3）融合波群：當(dāng)A-V間期設(shè)置過長或自身房室傳導(dǎo)功能改善時(shí)雙室起搏可與自身順傳的QRS波群發(fā)生不同程度的融合波群，導(dǎo)致QRS形態(tài)發(fā)生改變，波形改變的程度取決于融合的程度。因此，在分析CRT心電圖QRS形態(tài)時(shí)應(yīng)結(jié)合具體情況，不能一概而論，建立單獨(dú)左右心室及雙心室起搏模板，同一患者前后對比分析更具有臨床價(jià)值。

圖5 右心室心尖部聯(lián)合后側(cè)靜脈雙心室起搏，V1呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心電軸極右偏，Ⅰ、aVL呈qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS或QS型。

分析CRT雙室起搏的QRS形態(tài)對判斷心室是否失奪獲有很大意義，尤其是在CRT中左心室閾值普遍較右心室高，術(shù)后左心室電極發(fā)生微脫位也更常見，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室失奪獲，CRT將會失去治療效果。如在CRT心電圖中，發(fā)現(xiàn)QRS形態(tài)呈右心室起搏圖形，可提示左心室失奪獲。圖7為1例CRT植入術(shù)后患者半年隨訪的心電圖，QRS形態(tài)呈典型的右心室流出道起搏圖形，提示左心室失奪獲，起搏器程控中發(fā)現(xiàn)左心室閾值增高，增加左心室輸出后恢復(fù)雙心室起搏（圖8），Ⅰ、aVL呈qrs型，為典型雙心室起搏圖形。

圖6 右心室流出道聯(lián)合心大靜脈起搏，心電軸右偏，V1呈rS型，Ⅰ、aVL呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型。

圖7 CRT植入術(shù)后半年隨訪，心房感知心室起搏，QRS波群在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，Ⅰ、aVL呈R型，為典型右心室心尖部起搏圖形，提示左心室失奪獲。

3 特殊功能

對于植入CRT的患者來說，雙心室起搏是確保其療效的根本，在一般患者中只需縮短A-V間期即可提高心室起搏比例，但在一些特殊情況下，如心房顫動、室性期前收縮、自身傳導(dǎo)的P-R間期縮短時(shí)，需要通過一些特殊功能才能有效提高心室起搏比例[7]。

3.1 DDT起搏模式DDT起搏模式為房室順序起搏，R波感知后觸發(fā)心室脈沖發(fā)放的工作方式。起搏器會在感知到自身心室事件后的8～12ms發(fā)出雙心室起搏脈沖，此時(shí)心室雖然已經(jīng)發(fā)生了自主除極，但心室發(fā)放脈沖可以最大程度上彌補(bǔ)自身激動造成的心室除極不同步，以達(dá)到相對的再同步化治療效果[8]。

圖8 與圖7為同一患者，經(jīng)起搏器程控增加左心室輸出后，V1呈rS型，Ⅰ、aVL呈qrs型，呈典型雙心室起搏圖形。

3.2 心室感知反應(yīng)（VSR）（1）竇性心律時(shí)，在最高反應(yīng)頻率范圍（一般為150次/min）A-V間期內(nèi)的心室感知事件將觸發(fā)雙室脈沖的發(fā)放；（2）心房顫動時(shí)，在最高反應(yīng)頻率范圍內(nèi)的心室感知事件將觸發(fā)雙心室脈沖的發(fā)放[7-8]（圖9）。VSR功能可明顯提高心室起搏比例，有研究顯示VSR功能開啟后可使竇性心律時(shí)心室起搏比例從66.3%～100%提高至87.8%～100%，使房性心動過速/心房顫動時(shí)心室起搏比例從71.7%～98.7提高至90.5%～100%[7]。

圖9 CRT植入術(shù)后，VSR功能開啟，基礎(chǔ)心律為心房顫動，R-R間期絕對不規(guī)則，除R6外每次QRS波群起始或中間均可見心室起搏信號，其中R10明顯寬大畸形，頻率60次/min，為下限頻率觸發(fā)的雙心室起搏，其余QRS波群的心室起搏信號為感知自身心室事件觸發(fā)的雙心室起搏，而R6未觸發(fā)心室脈沖發(fā)放是由于頻率超過上限反應(yīng)頻率范圍。

3.3 心房顫動傳導(dǎo)反應(yīng)（CAFR）在心房顫動時(shí)連續(xù)N次的心室感知事件后，起搏頻率增加N-1次，連續(xù)N次的心室起搏事件后，起搏頻率降低N-1次（圖10）。CAFR可以在不增加起搏頻率的基礎(chǔ)上有效提高心室起搏比例，提高心房顫動患者CRT療效[7-8]。

圖10 心房顫動患者CRT植入術(shù)后，VSR及CAFR功能均開啟。A.中段見8次連續(xù)的心室感知事件，并觸發(fā)心室脈沖發(fā)放（VSR），其前心室起搏頻率82次/min，8次連續(xù)心室感知事件后心室起搏頻率提高至89（82+8-1）次/min；B.后半段可見連續(xù)的心室起搏事件，在兩次頻率92次/min的心室起搏后，逐跳減慢1次/min。

起搏器心電圖可以為臨床隨訪評估起搏器功能提供十分重要的信息，CRT心電圖是起搏器心電圖中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，只有了解了CRT原理后才能對其作出正確分析和評估?？偠灾?，CRT心電圖的特殊之處主要是圍繞盡可能保證100%心室起搏展開，因此凡是可能增加心室起搏比例的特殊現(xiàn)象都可能是正常情況或特殊功能，相反凡是可能造成心室起搏減少的現(xiàn)象都可能為異常情況。

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2013-12-19）

（本文編輯：馬雯娜）

作者間位：310009浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心電圖室（楊小花系衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院心電圖室進(jìn)修醫(yī)師）

葉沈鋒，E-mail：ysf841019@sina.com