陸 瑩 鄭 疆

湖北省黃石市四醫(yī)院產(chǎn)科（435006）

前置胎盤是產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病，近年來其發(fā)病有增加的趨勢［1］。前置胎盤常導致孕期反復陰道無痛性出血，出血量大時常危及母兒生命安全。尤其是附著于子宮前壁的前置胎盤患者其各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于附著于后壁的患者［2］。目前對于前置胎盤的診斷主要依靠產(chǎn)前的超聲檢查，對于不同附著部位的前置胎盤的異同尚無明確定論。因此，本文從多個方面對比二者之間的異同，以期對其相關(guān)因素及臨床診療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 資料

本院2009年1月～2014年1月收治的148例前置胎盤患者，其中附著于子宮前壁46例，附著于后壁102例，分別為前壁組和后壁組。本研究符合倫理學規(guī)范并通過醫(yī)院倫理委員會討論審議。所有患者均自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：嚴重胎盤植入危及母兒生命的重癥患者；伴有高血壓、糖尿病以及各種自身免疫性疾病的患者；患有精神疾病，不具備完全自主責任的患JP者；患者拒絕參與的；隱瞞病情，不配合治療者；其他不適宜參與研究的情況。

1.2 方法

詳細詢問患者病情，統(tǒng)計各種相關(guān)因素的發(fā)生情況（包括年齡、孕周、孕次及是否瘢痕子宮）；前置胎盤類型依靠產(chǎn)前超聲檢查確認（分為邊緣性、部分性和完全性3種）；計算產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生情況；對比兩組新生兒情況，包括Apgar評分、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）發(fā)生率和新生兒體重。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

附著于子宮前壁與后壁的前置胎盤患者的年齡以及生產(chǎn)時的孕周比較無差異（P＞0.05）；而前壁組平均孕次和瘢痕子宮明顯高于后壁組；前壁組多為完全性前置胎盤，而后壁組多為邊緣性和部分性前置胎盤。見表1。

表1 前置胎盤不同位置相關(guān)因素及臨床類型比較

2.2 圍產(chǎn)期與新生兒情況

圍產(chǎn)期孕婦產(chǎn)前出血無明顯差異；前壁組的產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染多于后壁組（P＜0.05）；Apgar評分低于后壁組（P＜0.05），RDS發(fā)生率多于后壁組（P＜0.05），體重則輕于后壁組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍產(chǎn)期產(chǎn)婦并發(fā)癥及新生兒情況

3 討論

據(jù)報道，我國前置胎盤的發(fā)病率為0.24%～1.57%［5－6］。關(guān)于該病的發(fā)生原因目前主要兩種解釋，一是因為原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良或后天因素造成的子宮底蛻膜部分或全部損傷，最終導致子宮內(nèi)膜所能提供的血供減少。為了滿足胎兒生長發(fā)育過程的營養(yǎng)需求，胎盤面積就比正常情況要大，胎盤部分或全部覆蓋子宮下段，部分甚至能延伸到宮頸的內(nèi)口。另一方面，子宮內(nèi)膜的缺失處和瘢痕處不適宜受精卵著床，于是其著床的位置就會下移，隨著胎盤的不斷發(fā)育，其附著部位也相應(yīng)下移，有的甚至完全覆蓋子宮下段。但是臨床工作中，我們可以看到有些前置胎盤附著于子宮前壁，而另外一些則附著于子宮的后壁。本研究中，對比附著于子宮前壁的前置胎盤與附著于子宮后壁的前置胎盤，可見兩組年齡和孕周無明顯差異，而前壁組的孕次和瘢痕子宮情況較后壁組多，可見附著于子宮前壁的前置胎盤與多次妊娠和子宮瘢痕有密切關(guān)系。按照第8版《婦產(chǎn)科學》教科書，我們將前置胎盤分為邊緣性、部分性和完全性，并進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)前壁組多為完全性前置胎盤（69.57%），而后壁組多為邊緣性和部分性前置胎盤（46.08%，33.33%）。故臨床工作中對于多次妊娠、有剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史和完全性前置胎盤患者應(yīng)高度注意前置胎盤附著于子宮前壁的可能性。

圍產(chǎn)期無痛性自發(fā)性出血是前置胎盤的主要臨床癥狀。前置胎盤附著于子宮下段和宮頸口附近，在妊娠晚期子宮下段不斷擴張，而附著于該處的胎盤大小相對恒定，于是二者之間形成移位，從而導致血竇破裂、小血管斷裂而出血。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者產(chǎn)前出血量無明顯差異。由此推測不論附著于子宮前壁還是后壁的前置胎盤，圍產(chǎn)期出血的原因主要是子宮下段和胎盤錯位造成的。我們發(fā)現(xiàn)前壁組的孕產(chǎn)史、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染較后壁組多，這主要是由于產(chǎn)次的增加導致剖宮產(chǎn)率較高，局部形成瘢痕子宮。當再次妊娠時，胎盤附著于子宮的瘢痕處，而瘢痕血供較少無法滿足胎盤的需要，因而胎盤逐步擴大形成前置胎盤。臨床工作中剖宮產(chǎn)多經(jīng)子宮前壁入路進行，故而前置胎盤多發(fā)生于子宮前部。所以對于前置胎盤患者，產(chǎn)前應(yīng)重視孕產(chǎn)史和前置胎盤類型，充分評估前置胎盤附著位置對估計大出血的風險有一定的幫助。胎盤和子宮附著處之間的錯位是前置胎盤于妊娠晚期發(fā)生陰道無痛性出血的主要原因。

目前主流治療前置胎盤的觀念是期待療法，就是在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2kg、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。當前置胎盤附著于子宮前壁時，由于其出血量大、并發(fā)癥多，醫(yī)療工作者應(yīng)做好充分準備，如出現(xiàn)大出血難以控制，應(yīng)及時采取介入治療或行子宮切除術(shù)。本組病例通過合理的期待療法，分娩過程順利，孕婦及新生兒一般狀況均良好。但前壁組新生兒Apgar評分、RDS發(fā)生率和體重均不如后壁組。由此可見附著于子宮前壁的前置胎盤相較于附著于后壁者更加兇險。

綜上所述，附著于子宮前壁的前置胎盤患者其出血、感染風險遠高于附著于后壁的患者。多次妊娠、瘢痕子宮、完全性前置胎盤等多提示前置胎盤附著于子宮前壁。臨床工作中應(yīng)警惕該類患者分娩時大出血的可能性。

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