鄭家平，邵國(guó)良，羅君，陳玉堂，姚征，曾暉，郝偉遠(yuǎn)

·腫瘤介入Tumor intervention·

索拉非尼治療中晚期肝細(xì)胞癌安全性和預(yù)后因素分析

鄭家平，邵國(guó)良，羅君，陳玉堂，姚征，曾暉，郝偉遠(yuǎn)

目的探討索拉非尼治療中晚期肝細(xì)胞癌（HCC）的安全性及影響預(yù)后的因素。方法2006年2月—2012年12月，89例中晚期HCC患者接受索拉非尼靶向治療。采用單因素和多因素分析患者各項(xiàng)臨床病理學(xué)參數(shù)與其預(yù)后的關(guān)系，并觀(guān)察索拉非尼相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果74例患者可作療效評(píng)價(jià)，死亡45例，存活27例，失訪(fǎng)2例。疾病控制率（DCR）85.14%。中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間（mTTP）6.53個(gè)月（95%CI: 4.79～8.26個(gè)月），中位總生存時(shí)間（mOS）9.93個(gè)月（95%CI:8.13～11.74個(gè)月）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，PS評(píng)分、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期、腫瘤血管侵犯及不同的治療模式對(duì)預(yù)后的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級(jí)和治療模式是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。服用索拉非尼主要不良反應(yīng)為手足皮膚反應(yīng)、消化道不良反應(yīng)、乏力、骨髓抑制等。結(jié)論肝功能良好的HCC患者采用TACE術(shù)后序貫索拉非尼治療可獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間和疾病穩(wěn)定狀態(tài)?？诜骼悄岵涣挤磻?yīng)大多可以耐受。

癌，肝細(xì)胞；索拉非尼；治療

肝細(xì)胞肝癌（HCC）是常見(jiàn)的惡性腫瘤。索拉非尼具有抑制腫瘤新生血管形成和抑制腫瘤細(xì)胞增殖的雙重作用［1］。在HCC藥物治療中是唯一被臨床證實(shí)能夠延長(zhǎng)晚期HCC患者總生存期（overall survival，OS），且安全性較好的藥物［2-3］。中位OS和中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間（to tumor progress，TTP）可延長(zhǎng)1～3個(gè)月。最近亞太多中心亞組研究顯示，無(wú)論患者基線(xiàn)如何，索拉非尼治療晚期HCC均安全有效，能顯著延長(zhǎng)OS和TTP［4］。本研究旨在進(jìn)一步探索索拉非尼治療中晚期HCC患者的安全性及影響預(yù)后的因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選條件①年齡≥18歲；②組織學(xué)或臨床診斷為HCC［5］；③PS評(píng)分0～2；④未接受全身化療；⑤預(yù)計(jì)生存期≥12周；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3×109/L，血小板計(jì)數(shù)≥60×109/ L，血紅蛋白≥85 g/L；總膽紅素≤1.5倍正常上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）≤5倍正常上限；血清肌酐水平≤1.5倍正常上限；凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)≤6 s（表1）。

表1 入組患者臨床資料

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，包括心臟病、感染及腎功能不全等；③難以控制的高血壓；④30 d內(nèi)有大手術(shù)或消化道出血史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法2006年2月—2012年12月，共有89例中晚期HCC患者入組，其中男76例，女13例。我們的研究按照患者意愿分為3組，①單藥組（n=10）:患者只接受索拉非尼單藥治療，未接受其他系統(tǒng)和（或）介入治療。②序貫組（n=39）:TACE術(shù)后，病灶穩(wěn)定（stable disease，SD），序貫接受索拉非尼，口服索拉非尼時(shí)間為T(mén)ACE術(shù)后3～7 d。TACE方法［6］:均采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入4～5 F肝管（RH導(dǎo)管，美國(guó)Cook公司或日本Terumo公司），必要時(shí)使用3 F微導(dǎo)管（日本ASAHI公司或美國(guó)Cook公司）技術(shù)超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}，注入化療藥物（鉑類(lèi)、吡喃阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等）和超液態(tài)碘油（5～20 ml，視病灶大小、數(shù)目等情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整）的混懸液。TACE次數(shù)視病情可重復(fù)多次進(jìn)行，間隔時(shí)間4～6周。③補(bǔ)救組（n=40）:TACE術(shù)后，疾病進(jìn)展（progress disease，PD）后聯(lián)合索拉非尼。

索拉非尼的初始劑量為400 mg/次，2次/d。出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行劑量調(diào)整。停藥指征為患者出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)或死亡，或患者要求停止治療。在治療期間，患者每4～6周回訪(fǎng)，記錄用藥情況及不良反應(yīng)。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)完成2個(gè)周期治療后采用mRECIST［7］對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、SD和PD。以CR+PR計(jì)算有效率（RR），以CR+PR+SD計(jì)算疾病控制率（disease control rate，DCR）。TTP定義為自索拉非尼口服開(kāi)始至疾病進(jìn)展的時(shí)間。不良反應(yīng)按CTCAE 3.0標(biāo)準(zhǔn)判定［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選取10個(gè)可能影響預(yù)后的臨床病理學(xué)參數(shù)進(jìn)行單因素和多因素分析（Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型）。生存率采用Kaplan-Meier Log-rank test進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤近期療效和生存隨訪(fǎng)

截止到2013年3月，74例患者可作療效評(píng)價(jià)，死亡45例，存活27例，失訪(fǎng)2例。DCR（CR+PR+ SD）（0+8+55）85.14%。15例未能獲得療效評(píng)估，其中4例口服索拉非尼2周后放棄治療；1例失訪(fǎng)；10例出現(xiàn)無(wú)法耐受不良反應(yīng)，放棄治療。mTTP 6.53個(gè)月（95%CI:4.79～8.26個(gè)月），mOS 9.93個(gè)月（95%CI:8.13～11.74個(gè)月）。

2.2 生存分析

將表1中影響OS的10個(gè)因素分別行單因素分析，以P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，篩選出與OS顯著相關(guān)的6個(gè)因素，PS評(píng)分（P=0.000）、Child-Pugh分級(jí)（P=0.000）、BCLC分期（P=0.000）、腫瘤血管侵犯（P=0.024）、治療模式（P=0.032），余變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素回歸模型分析，得到2個(gè)獨(dú)立影響因子:Child-Pugh分級(jí)（P=0.021）、治療模式（P=0.045）（表2）。最后對(duì)2個(gè)獨(dú)立因子進(jìn)行生存率分析，結(jié)果顯示:良好的肝功能分級(jí)和TACE序貫索拉非尼顯著延長(zhǎng)mOS（圖1、2，表3、4）。

表2 影響OS的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素

圖1 不同肝功能CP分級(jí)患者生存曲線(xiàn)

圖2 不同治療模式患者的生存曲線(xiàn)

表3 不同肝功能分級(jí)患者生存率

表4 不同治療模式患者的生存率

2.3 不良反應(yīng)

服用索拉非尼主要不良反應(yīng)為手、足和皮膚反應(yīng)，消化道不良反應(yīng)，乏力和骨髓抑制等（表5）。

表5 索拉非尼治療89例中晚期HCC患者的不良反應(yīng)

3 討論

本研究表明良好的肝功能、采用TACE術(shù)后序貫聯(lián)合索拉非尼的治療模式是提高中晚期HCC患者OS的關(guān)鍵。

索拉非尼具有抑制腫瘤新生血管形成和抑制腫瘤細(xì)胞增殖的雙重作用，一方面通過(guò)抑制Raf/ MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路直接抑制腫瘤生長(zhǎng)；另一方面通過(guò)抑制數(shù)種與新生血管生成有關(guān)受體的活性，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1（VEGFR1），VEGFR2，VEGFR3，和血小板衍生的生長(zhǎng)因子受體β（PDGFR-β），阻斷腫瘤新生血管生成［2］。索拉非尼無(wú)論單藥還是聯(lián)合TACE均能延長(zhǎng)HCC患者OS［1-2，6，8-9］。但需探索，預(yù)測(cè)索拉非尼療效的血清學(xué)和基于組織學(xué)的分子生物學(xué)標(biāo)志物［10］。

多項(xiàng)研究認(rèn)為，良好的肝功能或低PS評(píng)分或無(wú)血管侵犯可能是預(yù)測(cè)索拉非尼療效的影響因子［10-13］。本研究結(jié)論基本符合上述觀(guān)點(diǎn)。我們的研究顯示CP評(píng)分A/B與C比較，mOS得到明顯延長(zhǎng)（10.456個(gè)月比4.0個(gè)月），一般認(rèn)為，良好的肝功能儲(chǔ)備無(wú)疑有助于提高患者對(duì)索拉非尼的耐受性及增加同步接受其他抗腫瘤治療的機(jī)會(huì)。本研究觀(guān)察到的現(xiàn)象與Tsukui等［12］和Pinter等［13］報(bào)道一致:CP評(píng)分對(duì)患者OS具有獨(dú)立影響作用。另外，我們發(fā)現(xiàn)，單因素分析無(wú)血管侵犯可明顯延長(zhǎng)患者OS（P= 0.024），但多因素分析未能顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Iavarone等［11］及Tsukui等［12］的研究不一致。因此需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。此外，Sansonno等［10］認(rèn)為序貫治療模式相對(duì)比安慰劑而言，明顯延長(zhǎng)HCC患者TTP。我們的研究表明序貫治療明顯優(yōu)于單藥模式和補(bǔ)救模式，能明顯延長(zhǎng)mOS（P＜0.05），提示TACE仍是中晚期HCC首選微創(chuàng)治療，序貫聯(lián)合索拉非尼可能是目前最佳治療方案，而不是待TACE術(shù)后患者PD后采用索拉非尼進(jìn)行補(bǔ)救，因此有理由相信，對(duì)于中晚期HCC，TACE聯(lián)合索拉非尼的時(shí)間越早越好。

口服索拉非尼不良事件發(fā)生率高，最常見(jiàn)仍是手、足和皮膚反應(yīng)和消化道不良反應(yīng)。本組有10例患者出現(xiàn)不能耐受?chē)?yán)重不良反應(yīng)，致使治療中斷。瑞士研究顯示，50例HCC患者接受TACE聯(lián)合索拉非尼序貫治療，其中出現(xiàn)3級(jí)以上嚴(yán)重不良事件32起，直接導(dǎo)致9例住院治療，死亡4例，臨床試驗(yàn)隨之被迫中止［14］。臨床上一旦出現(xiàn)3級(jí)以上不良反應(yīng)，一般采取調(diào)整藥物劑量或暫停服藥，結(jié)果可能影響療效［14-15］，因此必須提高索拉非尼相關(guān)不良事件的處理能力。

本研究亦有許多不足之處:①作為回顧性的臨床隨訪(fǎng)研究，可信度降低；②總體變量較多，病例數(shù)仍偏少；③我們的研究將PS評(píng)分0～1和2之間進(jìn)行分層分析，由于PS評(píng)分2的患者均為2009年之前納入研究的患者，樣本量少（n=7），造成了統(tǒng)計(jì)學(xué)的偏移，降低了研究結(jié)果的可信度。后續(xù)我們將擬對(duì)PS評(píng)分0與1之間進(jìn)行分層分析。

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Sorafenib f or the treatment of intermediate-advanced hepatocellular carcinomas:its safety and prognostic factors

ZHENG Jia-ping，SHAO Guo-liang，LUO Jun，CHEN Yu-tang，YAO Zheng，ZENG Hui，HAO Wei-yuan.Department of Interventional Radiology，Zhejiang Provincial Cancer Hospital，Hangzhou，Zhejiang Province 310022，China

SHAOGuo-liang，E-mail:1438238471@qq.com

ObjectiveTo discuss the safety and prognostic factorsof sorafenib in treating intermediateadvanced hepatocellular carcinoma（HCC）.M ethods From February 2006 to December 2012，eighty-nine patients with pathologically-or clinically-confirmed HCC were treated with sorafenib targeted therapy.Ten factors，including gender，age，PS score，Child-Pugh，BCLC stage，AFP，vascular invasion，metastasis，therapy model，and regular oral sorafenib，were evaluated by using univariate analysis and multivariate analysis.The adverse events thatwere related to sorafenib targeted therapy were recorded.Resu lts Followup made in March 2013 showed that 27 patients survived，45 patients died，and 2 patients were lost in touch.The disease control rate（DCR）was 85.14%，mTTP 6.53months（95%CI:4.79-8.26），mOS 9.93 months（95%CI:8.13-11.74）.Univariate analysis indicated that low PSscore，low Child-Pugh（CP）score，early BCLC stage，non-vascular invasion，and sequential therapy model were significantly associated with longer overall survival（OS）（P＜0.05）.Multivariate analysis showed that CP score and therapy model were the independent prognostic factors（P＜0.05）.The adverse events related to oral sorafenib included mainly hand-foot skin reaction，adverse effect of gastrointestinal tract，fatigue，marrow suppression，etc.ConclusionThe sufficient liver function and TACE with postoperative sequential oral sorafenib can prolong survival time aswell as disease-stable duration.The sorafenib-related adverse events can be well tolerated by the patients.（J Intervent Radiol，2014，23:222-225）

carcinoma，hepatocellular；sorafenib；therapy

R735.7

A

1008-794X（2014）-03-0222-04

2013-05-08）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.010

浙江省衛(wèi)生高層次創(chuàng)新人才培養(yǎng)工程基金

310022杭州浙江省腫瘤醫(yī)院介入科

邵國(guó)良E-mail:1438238471＠qq.com