蔣春雨，王建波

·綜述General review·

血流導(dǎo)向裝置在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用

蔣春雨，王建波

介入治療在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中占有不可替代的地位，且隨著介入器械和材料的不斷更新，其所占比重越來越大。近年來，隨著載瘤動(dòng)脈重建概念的提出，一種新型的血流導(dǎo)向裝置應(yīng)運(yùn)而生，引起廣大臨床醫(yī)生的極大興趣。血流導(dǎo)向裝置（flow diverter stent，F(xiàn)DS）是一種低網(wǎng)孔率支架，將其置于載瘤動(dòng)脈內(nèi)可實(shí)現(xiàn)對載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)重建，誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)自發(fā)性血栓形成，最終達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的目的。現(xiàn)對血流導(dǎo)向裝置綜述如下。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血流導(dǎo)向裝置；血流動(dòng)力學(xué)；治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的主要原因之一，SAH一旦發(fā)生，未經(jīng)治療的致死率接近50%，治療后的致殘率高達(dá)60%［1］。當(dāng)前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療包括介入治療、外科夾閉術(shù)、保守治療等。近年來，隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展以及新材料和新技術(shù)的出現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療有逐步替代外科手術(shù)的趨勢。彈簧圈的出現(xiàn)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療發(fā)展中的重要里程碑，隨著各種支架及球囊輔助技術(shù)的出現(xiàn)，彈簧圈栓塞技術(shù)日趨完善，其療效及預(yù)后也得到充分的證實(shí)。但彈簧圈栓塞存在固有缺陷，一是彈簧圈栓塞技術(shù)對操作的要求較高，由于彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果與其致密栓塞程度有關(guān)，這就要求術(shù)者在手術(shù)過程中盡量多的放置彈簧圈，力爭達(dá)到致密性栓塞；二是其具有較高的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率，在中長期的隨訪中，有超過1/3的患者發(fā)生再通［2］，即使在實(shí)現(xiàn)完全栓塞的動(dòng)脈瘤患者中，有超過26.4%的患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再通現(xiàn)象［3］；三是彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤具有較高的動(dòng)脈瘤延遲破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。為克服彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的諸多缺點(diǎn)，一種新型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療裝置應(yīng)運(yùn)而生，即血流導(dǎo)向裝置。

1 血流導(dǎo)向裝置簡介

血流動(dòng)力學(xué)因素被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展及破裂出血的主要影響因素。近年來，不斷有實(shí)驗(yàn)研究證明支架的網(wǎng)孔率對動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)具有重要的影響，低網(wǎng)孔率支架可以減少動(dòng)脈瘤體與載瘤動(dòng)脈之間的血液交換，誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸處內(nèi)膜增生，從而達(dá)到載瘤動(dòng)脈重建作用。計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)研究表明，網(wǎng)孔率在50%～70%的支架可以顯著地減少動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)的自發(fā)性血栓形成［4］。而在另一項(xiàng)基于兔的動(dòng)脈瘤模型的研究表明，網(wǎng)孔率為70%、網(wǎng)孔密度為18孔/mm3的支架具有良好的治愈率［5］。但支架的網(wǎng)孔率并不與動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流改變成正比，網(wǎng)孔率25%的支架與網(wǎng)孔率50%的支架對動(dòng)脈瘤頸處血流量的影響基本相同，都可以使血流量較未放置支架前減少0.2%，且由于支架網(wǎng)孔率過低更易誘發(fā)重要分支動(dòng)脈閉塞，故研究認(rèn)為FDS裝置的網(wǎng)孔率在50%～86%為最佳［4-7］。

當(dāng)前，國內(nèi)外所用的血流導(dǎo)向裝置主要有四種:PED（pipeline embolization device，美國EV3公司）、SFD（silk flow diverting stent，法國Balt Extrusion公司）、Tubridge（國產(chǎn)）和最新報(bào)道的Surpass（美國Stryker Neurovascular公司）裝置。

PED由32根特殊合金編織而成，合金由25%的鉑及75%的鎳鈦合金構(gòu)成，PED裝置的金屬覆蓋率為30%～35%，網(wǎng)孔大小為0.02～0.05 mm2。PED裝置由輸送導(dǎo)絲及配套的3 F微導(dǎo)管構(gòu)成［8-9］。目前已有2 600多例患者接受了PED裝置的治療。

SFD是第1個(gè)經(jīng)批準(zhǔn)用于臨床治療的血流導(dǎo)向裝置，由48根鈦鎳合金構(gòu)成，其金屬覆蓋率為35%～50%，網(wǎng)孔大小為110～250μm2。SFD也是由推送導(dǎo)絲及配套的微導(dǎo)管組成，與PED的不同的是其微導(dǎo)管具有重回收支架的功能，在支架釋放不超過總體80%的情況下，支架可以重新回收至導(dǎo)管內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)支架移動(dòng)與重新放置的目的［10-11］。目前已有1 800多例患者接受了SFD裝置的治療。

特別值得一提的是中國微創(chuàng)醫(yī)療器械公司與上海長海醫(yī)院共同研發(fā)的Tubridge裝置，由于PED及SFD目前尚未有國內(nèi)使用的臨床經(jīng)驗(yàn)，故Tubridge是目前國內(nèi)使用的唯一一種血流導(dǎo)向裝置。Tubridge裝置的組成及原理與前兩種大致相同，其可提供60%～80%的網(wǎng)孔率，在Tubridge裝置的輸送過程中，可以通過導(dǎo)絲與微導(dǎo)管的配合，使動(dòng)脈瘤頸處的金屬覆蓋率提高到30%～70%，而在其他位置的金屬覆蓋率僅為12%～20%［12］。

Surpass裝置由鈷鉻合金構(gòu)成，其金屬覆蓋率為30%，而網(wǎng)孔的密度為21～32/mm2。Surpass裝置具有不同的直徑及長度，而隨著直徑的不同其構(gòu)成也有所不同，因而Surpass裝置可以滿足不同人群的需求。直徑2.5mm的裝置由48根金屬絲構(gòu)成，而直徑3 mm與4 mm的裝置則由72根金屬絲構(gòu)成，直徑5mm的裝置由96根金屬絲構(gòu)成［13］。由于Surpass裝置為最新出現(xiàn)的血流導(dǎo)向裝置，治療病例數(shù)尚少，其臨床安全性、有效性還需進(jìn)一步觀察。

2 血流導(dǎo)向裝置的臨床應(yīng)用

在血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，需進(jìn)行充分的抗血小板治療已達(dá)成共識(shí)。但在抗血小板治療過程中，關(guān)于藥物的用量問題，國內(nèi)外尚無明確規(guī)定，國外治療經(jīng)驗(yàn)一般是在治療前3～7 d以及治療后的2～3個(gè)月內(nèi)，每天給予患者75 mg氯吡格雷及160～250 mg阿司匹林［14-15］。在手術(shù)過程中，要準(zhǔn)備充足的肝素及降血壓藥，防止在治療過程中血栓形成及動(dòng)脈瘤破裂出血［16］。

當(dāng)前，血流導(dǎo)向裝置主要用于治療未破裂的寬頸動(dòng)脈瘤、梭型動(dòng)脈瘤、大型或特大型動(dòng)脈瘤，已有報(bào)道用于破裂動(dòng)脈瘤及血泡樣動(dòng)脈瘤的治療，但其治療過程中需配合彈簧圈使用。大量研究表明，血流導(dǎo)向裝置在治療動(dòng)脈瘤時(shí)的即刻影像學(xué)成像顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并不能達(dá)到立刻閉合的效果，而在其后的隨訪中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的完全閉合率有隨時(shí)間的延長而逐漸升高的趨勢。Berge等［14］在治療后6個(gè)月的隨訪中，動(dòng)脈瘤的完全閉合率為68%，在1年的隨訪中，動(dòng)脈瘤的完全閉合率上升為84.3%，而動(dòng)脈瘤頸及動(dòng)脈瘤殘存率也從59%降至19.6%（術(shù)后1個(gè)月）和4.3%（術(shù)后6個(gè)月）。

當(dāng)前血流導(dǎo)向裝置的使用方法主要集中于單枚裝置置入，多枚裝置置入以及配合彈簧圈使用。一般認(rèn)為多枚裝置置入以及配合彈簧圈使用會(huì)有更好的療效。但近期有研究表明，血流導(dǎo)向裝置配合彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不僅不能減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的概率，而且對動(dòng)脈瘤體的縮小有阻礙作用。Berge等［14］在比較單獨(dú)使用血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組與其配合彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組療效的研究中發(fā)現(xiàn)，前者96%的動(dòng)脈瘤體積減少或消失，而后者僅26%的動(dòng)脈瘤體積減少或消失。

3 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥

3.1 動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH

應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH。一般認(rèn)為血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性較小。有研究表明，有4%的患者在接受血流導(dǎo)向裝置治療后會(huì)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，且較多發(fā)生于大型或巨大型動(dòng)脈瘤［15］。動(dòng)脈瘤破裂出血較多發(fā)生于血流導(dǎo)向裝置置入后1個(gè)月內(nèi)，這可能與治療后的抗凝治療有關(guān)。在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血預(yù)防方面，Balt Extrusion公司曾發(fā)出醫(yī)療警訊提示不可單獨(dú)使用血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，需配合彈簧圈栓塞使用［16］。但目前尚無明確報(bào)道證明單獨(dú)使用血流導(dǎo)向裝置治療動(dòng)脈瘤與其加彈簧圈治療動(dòng)脈瘤后，動(dòng)脈瘤破裂出血概率有較大差別。Briganti等［15］的回顧性分析也證實(shí)彈簧圈的使用并不能減少動(dòng)脈瘤破裂的出血概率。

3.2 顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血是血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為0%～10%［9，18］。顱內(nèi)出血較多發(fā)生于支架置入后的同側(cè)大腦半球，發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道在血流導(dǎo)向裝置放置過程中，支架變形是血流導(dǎo)向裝置置入后發(fā)生顱內(nèi)出血的原因［19］。血流導(dǎo)向裝置置入后載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變及術(shù)后的抗血小板治療也可能是顱內(nèi)出血的重要原因之一。Clarencon等［20］的研究證實(shí)在發(fā)生顱內(nèi)出血后立即停用氯吡格雷，而只用阿司匹林進(jìn)行維持治療，可以有效緩解顱內(nèi)出血，改善預(yù)后。

3.3 缺血性并發(fā)癥

缺血性并發(fā)癥是血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后最常見的并發(fā)癥［21］，包括頭痛、缺血性腦卒中以及可能的分支血管閉塞。

缺血性腦卒中認(rèn)為是由于血流導(dǎo)向裝置置入后支架內(nèi)自發(fā)性血栓形成，從而導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈閉塞或血栓脫落栓塞遠(yuǎn)端血管造成。在Brinjikji等［15］的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，大型以及巨大型動(dòng)脈瘤經(jīng)血流導(dǎo)向裝置治療后發(fā)生缺血性腦卒中的概率較高，這可能與大型動(dòng)脈瘤需要放置更多血流導(dǎo)向裝置，更易引起載瘤動(dòng)脈內(nèi)自發(fā)性血栓形成，從而導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈閉塞有關(guān)，或者與瘤體內(nèi)自發(fā)性血栓形成需要更長的時(shí)間，發(fā)生血栓脫落的概率增加有關(guān)。缺血性腦卒中可以通過術(shù)前及術(shù)后充分的抗凝及抗血小板治療進(jìn)行預(yù)防。在手術(shù)過程中如出現(xiàn)急性血栓形成，可以使用阿昔單抗注射來緩解血栓形成，但在長期隨訪中，阿昔單抗的使用并不能減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［22］。阿昔單抗為抗血小板藥物，可以通過抑制血小板聚集而達(dá)到抗凝作用，其作用效果迅速而且顯著，通過靜脈給藥后，2 h內(nèi)可抑制90%的血小板凝集，故可用于急性血栓形成的預(yù)防和治療。

3.4 分支動(dòng)脈閉塞

分支動(dòng)脈閉塞是血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中不可忽視的另一可能重要的并發(fā)癥。一般認(rèn)為分支動(dòng)脈閉塞是由于血流導(dǎo)向裝置較高的金屬覆蓋率造成，構(gòu)成血流導(dǎo)向裝置的金屬絲可以堵塞較細(xì)的分支血管，從而造成分支動(dòng)脈梗死，引起分支動(dòng)脈供血區(qū)缺血壞死。分支動(dòng)脈梗死較多發(fā)生于后交通動(dòng)脈，這與后交通動(dòng)脈分支較細(xì)且其供血區(qū)缺乏側(cè)支循環(huán)有關(guān)，且后交通動(dòng)脈分支多供應(yīng)重要結(jié)構(gòu)，如腦干等，故在應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)注意對分支血管的保護(hù)。

4 血流導(dǎo)向裝置的預(yù)后評估

彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與彈簧圈栓塞的致密程度有關(guān)，血流導(dǎo)向裝置治療的預(yù)后與此類似。一般認(rèn)為，在血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中，觀察到“月食”現(xiàn)象（指由于血流導(dǎo)向裝置對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈之間血流動(dòng)力學(xué)的影響，動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)出現(xiàn)對比劑滯留現(xiàn)象）提示具有較好的預(yù)后［23-24］。但Pereira等［25］發(fā)現(xiàn)即使在一些不出現(xiàn)月食現(xiàn)象的動(dòng)脈瘤中，隨訪依然具有很高的閉合率，他們通過計(jì)算血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤前瘤體內(nèi)血流變化，得到MAFA及MAFA率（R值），從而達(dá)到對血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后進(jìn)行定量評估。MAFA值即通過特定公式計(jì)算所得，其意義為單位時(shí)間內(nèi)通過動(dòng)脈瘤感興趣區(qū)的平均血流速率；MAFA率即R值，其意義為血流導(dǎo)向裝置放置前后載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流速率的變化率，MAFA率的界值為1.03，MAFA率如小于1.03則認(rèn)為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后較好，反之則提示預(yù)后不良，需加放血流導(dǎo)向裝置裝置或彈簧圈。計(jì)算公式如下:

5 血流導(dǎo)向裝置存在的爭論

目前認(rèn)為血流導(dǎo)向裝置是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法之一，其較彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較大的優(yōu)勢，特別是對于未破裂的寬頸動(dòng)脈瘤、梭型動(dòng)脈瘤、大型或特大型動(dòng)脈瘤，且具有操作簡單、完全閉合率較高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［26］，但對于血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤目前尚存在不少爭論，主要表現(xiàn)在如下幾方面。

5.1 血流導(dǎo)向裝置對分支血管的影響

血流導(dǎo)向裝置對分支血管是否存在影響依然存在爭論，雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對分支血管無影響［27-28］，但其在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后發(fā)生分支血管閉塞的報(bào)道屢見于文獻(xiàn)報(bào)道［29-30］。一般認(rèn)為，血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后分支血管發(fā)生閉塞多與其高金屬覆蓋率有關(guān)，也可能與構(gòu)成FDS的金屬絲的直徑以及分支血管的直徑相關(guān)。

5.2 各種類型血流導(dǎo)向裝置的療效比較

近年來，隨著血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效性被證實(shí)，不斷有新的血流導(dǎo)向裝置誕生，但對不同裝置的療效對比研究報(bào)道較少。目前的研究多集中在不同網(wǎng)孔率的同類產(chǎn)品之間的比較，如基于兔動(dòng)脈瘤模型研究發(fā)現(xiàn)的網(wǎng)孔率為65%的裝置比網(wǎng)孔率為70%的裝置具有更好的治療效果［31］。今后希望有關(guān)于不同種類血流導(dǎo)向裝置在治療動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用效果的比較研究，包括可操作性、難易程度、可治療部位、即刻顯影效果、瘤體閉塞率以及并發(fā)癥等。

綜上所述，血流導(dǎo)向裝置裝置是近年來出現(xiàn)的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新型裝置，通過提高支架的金屬覆蓋率，使載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，達(dá)到重建載瘤動(dòng)脈的目的，最終治愈顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。當(dāng)前血流導(dǎo)向裝置已被證實(shí)是一種治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法，尤其在寬頸動(dòng)脈瘤、梭型動(dòng)脈瘤、大型或特大型動(dòng)脈瘤的治療中，具有完全閉合率高及并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。相信隨著該裝置的使用方法及預(yù)后評估等方面的研究不斷深入，一定可以在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中發(fā)揮巨大的作用。

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The application of flow diverter stent in treating intracranial aneurysm s

JIANGChun-yu，WANG jian- bo.Department of Radiology，Soochow University，Suzhou，Jiangsu Province 215000，China

WANG jian-bo，E-mail:a602131499@163.com

With the development of medical devices，endovascular therapy has become a unreplaceable treatment for intracranial aneurysms.Recently，the concept of parent vessel reconstruction has been suggested，and a new-type flow diverter stent（FDS）has been emerged as the times require，which has aroused the great interest of numerous clinical physicians.FDS is a kind of stent that can be p laced in the parentartery to reduce blood flow within the aneurysm sac through gradual formation of thrombosis.This paper aims tomake a brief review about this flow diverter stent.（J Intervent Radiol，2014，23:267-271）

intracranial aneurysm；flow diverter stent；hemodynamics；treatment

R743.3

A

1008-794X（2014）-03-0267-05

2013-08-05）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.022

200433上海市第六人民醫(yī)院放射科

王建波E-mail:a602131499@163.com