李戈雄　肖德志　陳國亮等

[摘要] 目的 探討異丙托溴銨、沙丁胺醇霧化吸入聯(lián)合靜脈注射甲潑尼龍治療慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期的臨床效果。 方法 將60例COPD急性加重期患者隨機分為對照組和治療組，每組各30例。治療組霧化吸入0.9%的氯化鈉溶液2 ml+異丙托溴銨500 μg、沙丁胺醇2500 μg，2次/d，甲潑尼龍40 mg靜脈注射，1次/d；對照組僅給甲潑尼龍40 mg靜脈注射，1次/d。比較兩組的肺功能、血氣分析變化及臨床療效。 結(jié)果 治療組的總有效率為93.3%，高于對照組的83.3%（P<0.05）；治療后，兩組的FEV1、FEV1/FVC、PaO2較治療前顯著上升，PaCO2較治療前顯著下降，且治療組的上述各指標改善情況均優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 異丙托溴銨、沙丁胺醇霧化吸入聯(lián)合靜脈注射甲潑尼龍治療COPD急性加重期的效果好，可較快改善患者的肺功能及PaO2、PaCO2。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺病急性加重期；異丙托溴銨；沙丁胺醇；甲潑尼龍

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（a）-0094-03

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of ipratropium bromide，salbutamol for atomization inhalation combined with methylprednisolone treating chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in an acute exacerbation period. Methods 60 patients with COPD in an acute exacerbation period were randomly divided into the control group of 30 patients and the treatment group of 30 patients.The treatment group was treated with 0.9% sodium chloride solution of 2 ml， ipratropium bromide 500 μg and salbutamol 2500 μg for atomization inhalation，2 times every day，intravenous methylprednisolone 40 mg，1 time every day；the control group was only treated with intravenous methylprednisolone 40 mg，1 time every day.Lung function，change of blood gas analysis and clinical curative effect of the two groups were compared. Results The total effective rate （93.3%） in the treatment group was higher than that in the control group （83.3%） （P <0.05）；after treatment，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC，PaO2 were increased significantly and PaCO2 were decreased significantly of the two groups compared with before treatment and the improvement of the indicators above-mentioned in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The effect of ipratropium bromide， salbutamol for atomization inhalation combined intravenous methylprednisolone treating COPD in acute exacerbation period，and it can rapidly improve lung function and PaO2 and PaCO2 of patients.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease in an acute exacerbation period；Ipratropium bromide；Salbutamo；Methylprednisolone

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的老年人慢性病，具有氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展的特點，可導致肺通氣和換氣功能障礙引起不同程度的缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病。COPD患者容易反復急性發(fā)作，急性加重期除針對加重的原因治療外，還應使用支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素，舒張支氣管、緩解氣流受阻、減輕氣道炎癥、改善肺通氣功能，緩解急性發(fā)作期患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦。本研究采用霧化吸入異丙托溴銨、沙丁胺醇聯(lián)合靜脈注射甲潑尼龍治療 COPD 急性發(fā)作期取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年 1 月～2013 年 10 月在本院住院的 COPD急性發(fā)作期患者 60 例，全部患者均符合COPD 急性發(fā)作期診斷標準[1]。其中，男 33例，女 27 例；年齡 56～82 歲，平均（65.8±13.7）歲。治療前2周未使用激素，在患者知情同意的基礎上，將其隨機分為治療組和對照組，各30例。排除嚴重的精神病和癲癇、活動性消化性潰瘍病、糖尿病、嚴重高血壓及抗菌藥物不能控制的感染患者。兩組的年齡、性別、病情嚴重程度、治療前肺功能、動脈血氣等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予抗生素、控制性氧療、氨茶堿靜脈注射、祛痰及對癥等治療，治療組霧化吸入0.9%的氯化鈉溶液2 ml+異丙托溴銨（Boehinger Ingelheim公司，批號：H20100682）500 μg、沙丁胺醇（Glaxo公司，批號：H20090087）2500 μg，2次/d，甲潑尼龍40 mg靜脈注射，1次/d；對照組僅給予甲潑尼龍（輝瑞制藥有限公司，批號：H20010098）40 mg靜脈注射，1次/d。

1.3 觀察指標

所有患者均在治療前和治療3 d后測定肺功能FEV1、FEV1/FVC及動脈血氣指標（PaO2、PaCO2）。

1.4 療效標準[2]

治療3 d后，評價臨床療效。臨床控制：咳嗽、咳痰消失；顯效：咳嗽、咳痰、氣促明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少或消失，痰液由黏稠變?yōu)橄”。盗棵黠@減少；有效：咳嗽、咳痰、氣促好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，痰液由黏稠變?yōu)橄”。盗咳暂^多；無效：咳嗽、咳痰、氣促無好轉(zhuǎn)，肺部啰音無減少或增多，痰液黏稠量多?？傆行?臨床控制+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%） 表示，采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

治療組的總有效率為93.3%，高于對照組的83.3%（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組肺功能與血氣指標變化的比較

治療后，兩組的FEV1、FEV1/FVC、PaO2較治療前顯著上升，PaCO2較治療前顯著下降，且治療組的上述各指標改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組不良反應情況的比較

治療組有2例出現(xiàn)口干、惡心；對照組有1例出現(xiàn)咽部不適，1例出現(xiàn)心悸；兩組均無嚴重不良反應，均能耐受，不影響治療。

3 討論

氣道阻塞和氣流受限是COPD重要的病理改變，引起阻塞性通氣功能障礙。各種外界致病因素在易患個體導致氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥是COPD發(fā)病的關鍵機制。中性粒細胞、肺泡巨噬細胞、淋巴細胞（CD8+）等多種炎癥細胞通過釋放多種活性物質(zhì)參與該慢性炎癥的發(fā)生，如白介素-1（IL-1）、IL-4、IL-8、腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ等細胞因子，白三烯類，細胞間黏附分子，基質(zhì)金屬蛋白酶，巨噬細胞炎性蛋白等都通過不同環(huán)節(jié)促進氣道慢性炎癥的發(fā)生、發(fā)展。COPD氣道阻塞和氣流受限的產(chǎn)生機制與小氣道慢性炎癥時細胞浸潤、黏膜充血和水腫等使管壁增厚，分泌物增多等因素有關，其都可以使管腔狹窄，氣道阻力增加。糖皮質(zhì)激素（CS）類藥物給藥途徑有霧化吸入、口服和靜脈途徑。甲潑尼龍作為一種CS藥物于近幾年被應用于臨床，主要通過靜脈途徑給藥[3]。據(jù)文獻報道，甲潑尼龍治療 COPD 急性加重期效果好，且不良反應少[4]。甲潑尼龍屬于合成的CS，具有強力抗炎作用，可增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細血管的通透性，減輕滲出、水腫；同時抑制白細胞浸潤及吞噬反應，減少各種炎性介質(zhì)的釋放，抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，抑制膠原蛋白、黏多糖的合成。通過允許作用，使機體適應內(nèi)外環(huán)境所產(chǎn)生的強烈刺激，因此，甲潑尼龍上述作用具有抑制炎癥、減輕臨床癥狀、緩解氣道阻塞的功能，但當超過藥理劑量時，CS也影響物質(zhì)代謝，可引起水和電解質(zhì)紊亂、血糖升高和膽固醇增高、失眠等不良反應，所以，當適應證和禁忌證并存時，應全面分析，權(quán)衡利弊，合理應用。2006年全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議（GOLD）推薦使用β2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿藥物治療COPD急性加重期[5]。急性加重期支氣管分泌物增多，進一步加重通氣功能障礙，使患者出現(xiàn)胸悶、喘息、氣促加劇，嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭和右心衰竭的癥狀，如發(fā)紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚、腹脹、下肢水腫等，急性期常合并 2 型呼吸衰竭，嚴重者可進一步發(fā)展為肺性腦病[6]。如不采取有效措施，病情進一步發(fā)展威脅患者的生命，此時治療的關鍵是迅速擴張氣道和緩解氣流阻塞[7]。支氣管擴張藥——沙丁胺醇是選擇性β2受體激動劑，霧化吸入療效好，β2受體廣泛分布于呼吸道，當β2受體激動劑興奮呼吸道β2受體時，呼吸道平滑肌松弛、并抑制中性粒細胞釋放炎癥與過敏介質(zhì)、增強呼吸道纖毛運動、促進呼吸道腺體分泌、降低血管通透性、減輕呼吸道黏膜下水腫等，這些效應均有利于緩解或消除COPD急性加重期喘息、氣促癥狀，并可擴張支氣管、改善肺通氣功能、擴張氣道和緩解氣流阻塞。采用支氣管舒張劑控制COPD患者的癥狀是主要治療措施，抗膽堿藥物是最有效的支氣管舒張藥物之一[1]。異丙托溴銨是M膽堿受體阻滯劑，具有擴張氣管的作用，可解除支氣管痙攣。對 COPD 患者擴張支氣管的作用強于β2受體激動劑，其是阿托品的異丙基衍生物，對呼吸道選擇性較高，持續(xù)作用時間長，無明顯不良反應[8]。該藥起效較沙丁胺醇慢，副作用很小，尤其適合老年患者使用。異丙托溴銨與沙丁胺醇疊加作用于肺部的 M受體和β2受體而產(chǎn)生支氣管最大效果的舒張作用和抗炎作用[9]。兩藥聯(lián)合吸入顯示出累加和互補作用，起效快、作用持續(xù)時間長[10]。異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇治療COPD急性加重期患者的效果優(yōu)于單獨應用異丙托溴銨，能更快地改善臨床癥狀，更好地改善肺功能[11]，聯(lián)合應用擴張氣道和緩解氣流阻塞效果更好，可以提高療效，緩解臨床癥狀，減輕患者的痛苦。

本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率為93.3%，高于對照組的83.3% （P<0.05）；兩組肺功能及動脈血氣指標與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義；兩組的肺功能及動脈血氣指標改善情況比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明COPD急性加重期患者在應用霧化吸入支氣管舒張劑異丙托溴銨、沙丁胺醇的基礎上聯(lián)合靜脈注射甲潑尼龍效果顯著，可較快緩解臨床癥狀、改善肺功能及PaO2、PaCO2，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-02-19 本文編輯：許俊琴）

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（收稿日期：2014-02-19 本文編輯：許俊琴）

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（收稿日期：2014-02-19 本文編輯：許俊琴）