侯廷林

[摘要] 目的 分析圍手術(shù)期發(fā)生腦出血的原因和防范措施。方法 對(duì)1例圍手術(shù)期發(fā)生腦出血的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 患者經(jīng)腦出血微創(chuàng)鉆孔碎吸引流術(shù)結(jié)合綜合治療，恢復(fù)良好。結(jié)論 對(duì)于中老年圍手術(shù)期患者應(yīng)采取積極有效的措施，盡可能預(yù)防腦出血的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 圍手術(shù)期；腦出血

[中圖分類號(hào)] R544.1；R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）12-0125-02

腦出血是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高，是我國(guó)腦血管病中死亡率最高的臨床類型。這種以老年人罹患為主的疾患，嚴(yán)重威脅人們的健康。因此，不斷研究其防治的有效措施具有重要的臨床意義。目前，圍手術(shù)期發(fā)生腦出血的病例國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本文對(duì)我院收治的1例圍手術(shù)期發(fā)生腦出血病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者普某，女，53歲，農(nóng)民，2010年10月15日11時(shí)50分因“發(fā)現(xiàn)左頸部無痛性包塊10年余，伴吞咽困難1年余”，門診以“左頸部包塊待查”收入院。患者自訴10年前發(fā)現(xiàn)頸部一包塊，大小約2 cm×3 cm，無疼痛，無吞咽困難，無呼吸困難，因不影響日常生活而未經(jīng)系統(tǒng)治療，10年來包塊逐漸增大，時(shí)感隱脹痛，1年前自覺吞咽困難，遂于2010年10月9日至我院門診就診，門診給予B超檢查：1.甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性混合性回聲：考慮腺瘤可能性大，部分合并囊內(nèi)出血可能；2.雙側(cè)頸部多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)：淋巴結(jié)；門診肝功、甲功五項(xiàng)均無異常。門診未給予任何處理。為求進(jìn)一步治療于2010年10月15日再次到我院門診就診而收住我科，患者自發(fā)病以來飲食正常，精神可，二便正常，無惡心、嘔吐，無惡寒、發(fā)熱，無聲音嘶啞等。既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血及中毒史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：81次/min， 呼吸：19次/min，血壓：110/70 mmHg。患者一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，步入病房。心肺（-），腹部、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常。?？茩z查：視診：頸前甲狀軟骨前偏左側(cè)見一包塊，約8.0 cm×5.0 cm×5.0 cm大小，雙側(cè)頸靜脈無怒張；扁桃體無紅腫；觸診：頸軟，無抵抗，氣管居中，于頸前甲狀軟骨左前上方可觸及約8.0 cm×5.0 cm×5.0cm大小包塊，包塊邊界清楚，基底部觸不清，質(zhì)稍硬，活動(dòng)度可，可隨吞咽上下移動(dòng)，無觸壓痛。輔助檢查：2010年10月9日我院門診B超檢查結(jié)果如上述，肝功、甲功五項(xiàng)，其余甲功測(cè)定、心電圖、血分析、凝血機(jī)制、尿常規(guī)均未見明顯異常。

患者入院后經(jīng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診明確無明顯手術(shù)禁忌證，擬定2010年10月18日上午行“左側(cè)甲狀腺包塊切除術(shù)”。2010年10月18日上午08：28患者起床時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)障礙并伴流涎。查體：淺昏迷狀，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏。頸抵抗4橫指，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力增高，左側(cè)肌力及肌張力正常。雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)反射亢進(jìn)。急診行頭顱CT檢查示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，最大層面約46.7 mm×27.1 mm，占6個(gè)層面，根據(jù)多田氏公式[1]計(jì)算出血量為38 mL。病灶邊緣較為清楚，腦中線向右偏移，左側(cè)側(cè)腦室受壓變小，占位效應(yīng)明顯。根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及急診頭顱CT檢查結(jié)果，診斷：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”。患者有明顯手術(shù)指征，立即給予止血、降低顱內(nèi)壓、抗感染及支持治療，并于當(dāng)日行急診“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)鉆孔碎吸引流術(shù)”。術(shù)中見：針道內(nèi)陳舊性暗黑色血腫液流出，術(shù)中給抽吸出血腫量約28 mL，手術(shù)順利，患者術(shù)中無不良反應(yīng)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。查體：淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，頸抵抗4橫指，四肢肌力及肌張力同術(shù)前。術(shù)后給予止血、脫水降顱壓、預(yù)防感染、對(duì)癥支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及針灸理療等綜合治療36日。于出院前1天復(fù)查頭顱CT示血腫吸收；出院前查體：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏，碩軟無抵抗感，患者右上肢肌力Ⅱ+ 級(jí)，右下肢肌力Ⅳ- 級(jí)，臨床治愈出院。囑患者出院后加強(qiáng)肢體功能鍛煉，擇期來院行左側(cè)甲狀腺包塊切除術(shù)。

2 討論

腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，占全部腦卒中的20%～30%，多數(shù)發(fā)生在半球，少數(shù)在腦干和小腦，是死亡率最高的疾病之一[2]。高血壓動(dòng)脈硬化是腦出血最為常見的原因，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲患者。出血部位好發(fā)于核殼、丘腦、腦橋和小腦等部位，其中以核殼最多見，約占全部腦出血部位的40%左右[3]。核殼出血是高血壓腦出血最常見部位，約占高血壓腦出血的60%，多為豆紋動(dòng)脈破裂出血[4]。高血壓病可引起全身各器官血管的病理改變。在腦內(nèi)血管的改變中，常發(fā)生在腦底的穿動(dòng)脈。突出的變化是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血或壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度。在此病理基礎(chǔ)上，血壓進(jìn)一步驟升，可引起血管壞死（angionecrosis）處漏血或微小動(dòng)脈瘤破裂，造成大小不等的腦出血[5]。高血壓使腦小動(dòng)脈中形成微動(dòng)脈瘤，這種微動(dòng)脈瘤多見于50歲以上的患者，主要分布于基底節(jié)豆紋動(dòng)脈供血區(qū)及橋腦。大腦白質(zhì)及小腦中亦可發(fā)生，在血壓驟升時(shí)，微動(dòng)脈瘤可能破裂而引起腦出血。高血壓引起的腦小動(dòng)脈痙攣可能造成其遠(yuǎn)端腦組織缺氧、壞死，發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫，這一過程若持久而嚴(yán)重，壞死出血區(qū)融合擴(kuò)大即成大片出血。腦動(dòng)脈的外膜和中層結(jié)構(gòu)的動(dòng)脈遠(yuǎn)較其他器官薄弱，可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血多的原因之一。高血壓可加重、加速或?qū)е履X動(dòng)脈玻璃樣變或纖維樣壞死，這一病變削弱腦動(dòng)脈管壁中發(fā)育得最完善的內(nèi)膜功能，高血壓可促使這種有病變的小動(dòng)脈內(nèi)膜破裂形成夾層動(dòng)脈瘤，繼而破裂出血。此外，有人認(rèn)為腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙靜脈破裂也與腦出血的發(fā)病有關(guān)[6]。endprint

2.1該患發(fā)生左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的主要原因分析

該患者既往否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史。擬行左側(cè)甲狀腺包塊切除術(shù)前監(jiān)測(cè)血壓均正常?？梢耘懦l(fā)性高血壓腦出血的可能。腦動(dòng)靜脈畸形引起的腦出血多為年輕患者，且出血部位多發(fā)生在腦表面，該患者為53歲老年患者，因此該患者可以排除腦動(dòng)靜脈畸形引起腦出血。從該患者病史及突發(fā)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的過程來分析，其發(fā)生左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的主要原因可能是：患者本身有腦血管硬化，術(shù)前情緒波動(dòng)、精神過于緊張、血壓驟升造成左側(cè)基底節(jié)區(qū)豆紋動(dòng)脈破裂出血所致。

2.2 高血壓腦出血的手術(shù)治療

高血壓腦出血的手術(shù)方式，目前國(guó)內(nèi)主要集中在三個(gè)方面，一是局麻鉆孔穿刺血腫尿激酶注射引流術(shù)；二是所謂小骨窗開顱血腫清除術(shù)；三是開顱血腫清除術(shù)加去顱骨瓣減壓術(shù)[7]。以上3種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，此外，還有神經(jīng)導(dǎo)航血腫清除術(shù)[8]、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)[9]，但由于技術(shù)要求高，費(fèi)用高，尚難以在基層醫(yī)院普及。對(duì)于上述不同手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。手術(shù)目的是消除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受壓的神經(jīng)元，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，阻斷威脅生命的惡性循環(huán)[10]。手術(shù)治療能及時(shí)清除血腫，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，使被擠壓的腦組織及時(shí)復(fù)位，改善局部血液循環(huán)，使繼發(fā)性腦水腫及腦缺氧狀況減輕，明顯降低死亡率，提高生存質(zhì)量[11]。

2.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和體會(huì)

①圍手術(shù)期腦出血是指患者住院期間于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的腦出血，這類患者在臨床工作中容易被忽視而引起不良后果及醫(yī)療糾紛。手術(shù)科患者由于對(duì)麻醉、手術(shù)有關(guān)問題認(rèn)知能力差，常導(dǎo)致情緒波動(dòng)、心情急躁、抑郁等不良心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響圍手術(shù)期的準(zhǔn)備、處理和術(shù)后康復(fù)[12]。醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，針對(duì)不同文化程度、家庭情況、工作性質(zhì)等認(rèn)知背景的差別，給予患者不同的心理安慰，并向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性、并發(fā)癥及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，減輕患者的顧慮及擔(dān)心，樹立信心，自覺自愿地配合手術(shù)及治療。對(duì)圍手術(shù)期患者，術(shù)前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥，穩(wěn)定患者對(duì)手術(shù)的緊張情緒，以達(dá)到預(yù)防患者因術(shù)前情緒波動(dòng)、精神過于緊張血壓驟升造成腦血管破裂出血的不良后果。麻醉科醫(yī)生在接患者入麻醉室時(shí)對(duì)患者進(jìn)行再次常規(guī)生命體征測(cè)量至關(guān)重要，這一措施能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者新的病情變化，讓圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重病情變化的患者得到及時(shí)正確地診斷及搶救治療。對(duì)中老年圍手術(shù)期患者，特別是老年患者，手術(shù)科醫(yī)生要在術(shù)前對(duì)患者可能會(huì)出現(xiàn)的腦血管意外的潛在危險(xiǎn)因素作出必要地評(píng)估和相應(yīng)的防范措施。②嚴(yán)格控制術(shù)中液體及電解質(zhì)的輸入量以減輕機(jī)體的負(fù)擔(dān)，避免發(fā)生心腦血管意外。短時(shí)間手術(shù)過程輸入大量液體，使腦血管急劇擴(kuò)張，對(duì)于中老年患者，心血管調(diào)節(jié)能力較弱，極大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③積極地控制血壓、防治感染、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及護(hù)理治療是基底節(jié)區(qū)腦出血行微創(chuàng)鉆孔碎吸引流患者術(shù)后有效的治療方法。術(shù)后早期對(duì)患者進(jìn)行肢體針灸理療及加強(qiáng)肢體功能鍛煉是治療腦出血患者肢體癱瘓的重要手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭成東，劉海仕. 臨床神經(jīng)病學(xué)[M]. 沈陽：遼寧科學(xué)科技出版社，1993：142.

[2] 祝惠民. 內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：520.

[3] 社長(zhǎng)福. 腦出血的治療現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J]. 西藏科技，2006，7（5）：268-270.endprint