葛月萍　陳揚(yáng)波　房海娟

[摘要] 目的 探討胃癌全胃切除術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理效果。方法 選擇2010年1月～2013年1月在我院行胃癌全胃切除術(shù)患者共56例，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組28例。對(duì)照組圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，比較兩組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）； 腸功能指標(biāo)：腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間； 并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部感染、傷口感染、腹痛、腹脹、 靜脈炎。結(jié)果 治療后兩組患者的TP、Alb、Hb均較治療前明顯升高，且觀察組患者的TP、Alb、Hb水平均較對(duì)照組升高更顯著，組間及組內(nèi)分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均明顯快于對(duì)照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組無(wú)一例發(fā)生肺部感染、傷口感染及靜脈炎，對(duì)照組無(wú)一例出現(xiàn)傷口感染，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.1%，明顯低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 胃癌全胃切除術(shù)后圍術(shù)期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及綜合性護(hù)理干預(yù)措施如心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理、消化道護(hù)理等，可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而更有利于疾病的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 胃癌全胃切除術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；圍術(shù)期；護(hù)理效果；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473；R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）12-0105-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of enteral nutrition care for gastric cancer after total gastrectomy perioperative. Methods From January 2010 to January 2013 in our hospital， 56 cases gastric cancer patients had no other history of digestive diseases，no history of endocrine and metabolic diseases， heart， liver， kidney function was normal.The patients were randomly divided into observation group and control group， 28 cases in each group. Perioperative control routine care， observation group were given enteral nutritional support on the basis of the control group.The two groups of the observed indicators：nutrition indicators：serum total protein（TP）， albumin（Alb）， hemoglobin（Hb）；Bowel function index：bowel sounds recovery time，flatus；complications：anastomotic fistula ， pulmonary infection， wound infection， abdominal pain， bloating， phlebitis were compared. Results After treatment， the TP， Alb， Hb of two groups was significantly higher than before treatment ， and the TP， Alb， Hb levels of observation group increased more significantly than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Bowel sounds and recovery time of observation group flatus were significantly faster than the control group， the differences were statistically significant between two groups（P<0.05）. Observation group had no pulmonary infection， wound infection and phlebitis，the control group had no wound infection，the incidence of complications rate of observation group was 7.1%，was significantly higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Gastric cancer after total gastrectomy perioperative enteral nutrition support and comprehensive care interventions such as psychological interventions ， feeding tube care， gastrointestinal care， can significantly improve the nutritional status of patients，promote the recovery of patients with bowel function， reduce the incidence of complications， conducive to the recovery of the disease.endprint

[Key words] Gastric total gastrectomy；Enteral nutrition；Perioperative；Care effect； Complications

胃癌患者行全胃切除術(shù)后創(chuàng)傷大，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，飲食恢復(fù)晚，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體處于高度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[1]。充分的營(yíng)養(yǎng)支持包括予足夠的熱能、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和維生素等，是減少術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)機(jī)體功能的主要手段[2]。術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持對(duì)患者術(shù)后較快恢復(fù)并進(jìn)食、解除饑餓感、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要，同時(shí)治療期間實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施如心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理、消化道護(hù)理等對(duì)于提高治療的成功率及疾病的恢復(fù)具有重要作用[3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2013年1月在我院行胃癌全胃切除術(shù)患者共56例，無(wú)其他消化系統(tǒng)疾病史，無(wú)內(nèi)分泌及代謝性疾病史，心、肝、腎功能正常， 術(shù)前未行放化療。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組28例，兩組患者的年齡、臨床表現(xiàn)、胃癌發(fā)病部位、TNM分期等基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

全部患者均行全胃切除，消化道重建，應(yīng)用一次性吻合器行食管-空腸Roux-en-Y重建。對(duì)照組術(shù)后予常規(guī)胃腸持續(xù)減壓和腸外營(yíng)養(yǎng)治療，禁食；觀察組術(shù)后1 d按照每2小時(shí)一次通過(guò)術(shù)前安置的胃空腸營(yíng)養(yǎng)管予20 mL的溫水緩慢注入，術(shù)后2 d適當(dāng)加量，同時(shí)分次注入10 g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉加100 mL水稀釋液，連續(xù)注入7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）；腸功能指標(biāo)： 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間；并發(fā)癥情況：吻合口瘺、肺部感染、傷口感染、腹痛、腹脹、靜脈炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化情況比較

治療前，兩組患者的TP、Alb、Hb比較，差異不顯著，治療7天后檢測(cè)兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)TP、Alb、Hb。結(jié)果顯示治療后兩組患者的TP、Alb、Hb均較治療前明顯升高，且觀察組患者的TP、Alb、Hb水平均較對(duì)照組升高更顯著，組間及組內(nèi)分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療后胃腸功能指標(biāo)比較

治療7 d后觀察顯示：觀察組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均明顯快于對(duì)照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

術(shù)前、術(shù)后應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的重要性和必要性，經(jīng)常與患者溝通，了解其生理和心理需求，給予心理支持，取得其配合。輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等以及大便次數(shù)、量和性質(zhì)，如出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)耐心向患者解釋，給其安慰并積極予以處理。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的合理配置、輸入及溫度控制

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液主要使用能全力，能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于營(yíng)養(yǎng)吸收，還可促進(jìn)小腸、結(jié)腸黏膜和細(xì)胞生長(zhǎng)。輸入液的量需從小到大，速度由慢到快。本組中5例患者因輸注速度過(guò)快出現(xiàn)腹脹，經(jīng)減慢滴注后緩解。過(guò)低溫度可導(dǎo)致腸黏膜痙攣，引起患者呃逆、腹痛、腹瀉。采用復(fù)爾凱調(diào)溫器將溫度控制在35℃～37℃，如無(wú)加溫器則用熱水袋將輸注管加溫[4]。

3.3病情觀察

嚴(yán)密觀察患者生命體征及胃腸道反應(yīng)，輕度胃腸不適者減慢輸注速度，注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度，末端予加溫；癥狀嚴(yán)重者停止輸入，并對(duì)癥處理。床頭抬高15°～30°，輸入濃度、速度、容量等逐漸加大，及時(shí)檢查營(yíng)養(yǎng)管管端的位置，經(jīng)常檢查胃潴留情況，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)情況[5]。

3.4營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，做好標(biāo)記，每天檢查固定于鼻部的膠布。保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后均用生理鹽水或溫開水20～30 mL沖管[6]。輸注過(guò)程中觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎和急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。一般腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后拔除胃管，逐漸經(jīng)口腔進(jìn)食，如無(wú)不適，進(jìn)食2～3 d后即可拔除營(yíng)養(yǎng)管。

3.5并發(fā)癥的護(hù)理

密切觀察患者肛門排便、排氣情況，有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)助處理。

4 討論

胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。早期胃癌多無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，病變已屬晚期，多采取手術(shù)治療，如全胃切除術(shù)、胃癌根治術(shù)等。全胃切除術(shù)術(shù)后因失去胃的正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，且重建的消化道難以恢復(fù)胃的正常消化吸收功能，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)障礙成為臨床醫(yī)師所面臨的一道難題[7-9]。另外，胃癌全胃切除術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)均有影響，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持能滿足術(shù)后機(jī)體高分解代謝過(guò)程中對(duì)能量和蛋白質(zhì)增加的需求，維持內(nèi)臟的蛋白質(zhì)含量，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，因此，需要提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持，以及促進(jìn)患者機(jī)體的早日康復(fù)，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠刺激小腸上段特定細(xì)胞分泌血漿胃動(dòng)素，刺激腸道細(xì)胞生理肌電活動(dòng)和腸道機(jī)械運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。新近研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于保持腸道黏膜的完整性，其機(jī)制可能為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)食物刺激腸道交感、副交感神經(jīng)及腸道黏膜的表皮細(xì)胞，致局部釋放各種神經(jīng)遞質(zhì)、血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子，使腸黏膜不因缺乏這些物質(zhì)而萎縮。有研究指出早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可糾正胃腸癌患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)[13]。在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)觀察方面，血紅蛋白、白蛋白能夠較好地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的TP、Alb、Hb治療后分別為 （78.64±8.36）g/L、（36.72±6.14） g/L、（115.12±18.75） g/L，分別較治療前及對(duì)照組明顯升高（P<0.05），說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效地維持和改善全胃切除術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有研究證明：胃腸道是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收的最好途徑，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，能維護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性[14]。腹部手術(shù)后，胃的功能于術(shù)后1～2 d恢復(fù)正常，大腸的功能于術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常，而小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在開腹術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常。本研究表3結(jié)果顯示，觀察組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間分別為（52.8±6.9）h、（48.1±7.3）h，均明顯快于對(duì)照組（P<0.05），提示早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)患者的腸功能恢復(fù)，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能維護(hù)腸道屏障功能、增加門靜脈血流量、維持與改善腸黏膜屏障的功能，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)有關(guān)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃癌全切術(shù)后不但能促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)肛門排氣、排便，而且對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防（如吻合口瘺、腸梗阻、感染等）起重要作用。因?yàn)樗衫@過(guò)吻合口或瘺口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因而促進(jìn)瘺口的愈合。本研究表4結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)7.1%，明顯低于對(duì)照組25%（P<0.05）。與何曉蘭等[15]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。同時(shí)我們?cè)谥委熎陂g實(shí)施系統(tǒng)的、綜合性的護(hù)理干預(yù)措施，如心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度及溫度方面的護(hù)理、病情的觀察及并發(fā)癥的護(hù)理，使患者術(shù)后腹痛、腹脹、惡心等并發(fā)癥明顯減少，明顯改善了術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)了患者胃腸功能的恢復(fù)。endprint

綜上，胃癌全胃切除術(shù)后圍術(shù)期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及綜合性護(hù)理干預(yù)措施如心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理、消化道護(hù)理等，可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。

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（收稿日期：2013-11-28）endprint

綜上，胃癌全胃切除術(shù)后圍術(shù)期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及綜合性護(hù)理干預(yù)措施如心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理、消化道護(hù)理等，可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。

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（收稿日期：2013-11-28）endprint

綜上，胃癌全胃切除術(shù)后圍術(shù)期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及綜合性護(hù)理干預(yù)措施如心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理、消化道護(hù)理等，可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。

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