胡嫻亭 黃治物 陳建勇 梅玲 李蘊(yùn) 任燕 唐職健 沈敏 張勤 吳皓

老年性聾(presbycusis or age-related hearing loss)是指隨著年齡增長(zhǎng)，聽覺器官的衰老和退變所導(dǎo)致的聽覺功能下降，是繼關(guān)節(jié)炎、高血壓之后，發(fā)病率居世界第三位的老年性疾病[1]。調(diào)查顯示：65歲以上的人群中約有25%～40%存在聽力障礙，該比例隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，75歲以上人群中該比例為40%～66%，85歲以上者該比例高于80%[2,3]。老年性聾輕者可影響日常交流，重者可導(dǎo)致孤獨(dú)、情緒低落，嚴(yán)重影響老年人身心健康，此外，還可能使老年癡呆發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]，因此，對(duì)于老年人群盡早篩查出聽力障礙，早期干預(yù)，有可能減緩老年人聽覺功能的退行性改變，最終提高老年人群的生活質(zhì)量。

對(duì)老年人聽力障礙的篩查，最好的方法是讓老人對(duì)自身的聽力和交流障礙進(jìn)行自我評(píng)估，目前聽力篩查方式主要包括自我聽力篩查、老年聽力障礙篩查量表(hearing handicap inventory for the elderly -screening version，HHIE-S)、低語(yǔ)試驗(yàn)及電話訪問篩查等[4，5]。自我聽力篩查僅包括一個(gè)問題“你覺得自己聽力有問題嗎？”，研究證明，雖只有一個(gè)問題也可以作為初步的聽力篩查方式，較便捷，但無(wú)法全面了解老年人聽力障礙的程度；低語(yǔ)試驗(yàn)需要在安靜的場(chǎng)所由工作人員及受試者共同配合完成試驗(yàn)，不適合大規(guī)模篩查；電話訪問篩查受溝通工具的影響較大；HHIE-S由老年人自行填寫，方便完成，該表是根據(jù)日常生活的場(chǎng)景，對(duì)聽力及交流情況進(jìn)行判斷，更能反映老年人聽力及交流障礙的程度。

老年聽力障礙量表(hearing handicap inventory for the elderly，HHIE)由Ventry及Weinstein于1982年首先提出，共25個(gè)問題，滿分100分，較為繁瑣，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中耗時(shí)較長(zhǎng)，而HHIE-S量表為HHIE量表的篩查版[6～8]，較HHIE量表更為簡(jiǎn)潔，共10個(gè)問題，患者需根據(jù)自身的真實(shí)情況回答是或者否，抑或不確定。關(guān)于HHIE-S量表在老年人群中信度、真實(shí)性及可靠性評(píng)價(jià)的研究已較多[9～12]，在使用英語(yǔ)的人群中作為老年人群聽力障礙的篩查方式效果較好，但其是否可以作為使用漢語(yǔ)的老年人群聽力篩查方式，目前尚無(wú)確切結(jié)論。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)漢化版HHIE-S量表用于老年人群聽力篩查中信度、真實(shí)性及可靠性分析，探討HHIE-S量表用于使用漢語(yǔ)的老年人群聽力篩查的可行性及實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2013年6月至2013年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年干部保健體檢成年人共1 200名(年齡51～96歲，平均77.8±7.1歲)，均自行填寫HHIE-S量表，其中，980人指導(dǎo)后重新填寫量表，無(wú)論是否存在聽力障礙，將其中完成純音聽閾測(cè)試且年齡≥60周歲的840人納入研究對(duì)象，年齡60～96歲，平均79.3±6.9歲，男718名，女122名。

1.2研究方法

1.2.1HHIE-S量表調(diào)查 該量表共10個(gè)問題(見附錄)，其中包括5項(xiàng)情緒問題及5項(xiàng)情景問題，回答“不”得0分，回答“有時(shí)候”得2分，回答“是”或“會(huì)”得4分，總分40分，得分越高表示聽力障礙程度越重。受試者先獨(dú)自填寫量表，要求5分鐘之內(nèi)完成，然后在工作人員指導(dǎo)下再次填寫量表，指導(dǎo)時(shí)間約為1～2分鐘/人；對(duì)比指導(dǎo)前后量表的平均得分；根據(jù)量表每一題的得分，分析量表的信度指標(biāo)Cronbach's α值，判斷量表的可行性；根據(jù)美國(guó)言語(yǔ)聽力協(xié)會(huì)(American Speech Language Hearing Association)聽力篩查指南(guidelines for audiologic screening)，將HHIE-S量表得分大于8分定義為存在聽力障礙，也有研究將得分>10分作為參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量表分析[13]，本研究則同時(shí)分析HHIE-S量表得分>8分與>10分時(shí)的篩查結(jié)果，判斷何種得分標(biāo)準(zhǔn)更適用于老年人群聽力篩查。

1.2.2純音聽閾測(cè)試 采用ORBITER 922聽力計(jì)，根據(jù)國(guó)標(biāo)GB16043-1996，按照升降法進(jìn)行0.5、1.0、2.0、4.0 kHz純音聽閾測(cè)試，取相對(duì)較好耳各頻率純音氣導(dǎo)聽閾，計(jì)算純音聽閾平均值(PTA)[13]，并按照目標(biāo)聽力損失分別為PTA>25 dB HL、PTA>40 dB HL及PTA>60 dB HL時(shí)分別計(jì)算指導(dǎo)前后所填量表得分及量表得分>8分與>10分為聽力障礙標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)分析指導(dǎo)前后量表得分差異，分別按照指導(dǎo)前后量表得分情況、量表得分>8分和>10分與目標(biāo)聽力損失為PTA>25 dB HL、PTA>40 dB HL、PTA>60 dB HL三種情況下計(jì)算靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；對(duì)指導(dǎo)后量表得分進(jìn)行信度分析，計(jì)算指導(dǎo)后Cronbach's α值，α大于0.8表示內(nèi)部一致性極好，α在0.6～0.8之間表示較好，而低于0.6表示內(nèi)部一致性較差，α系數(shù)越大表示篩查量表的信度越高，可行性越強(qiáng)。以HHIE-S>8分時(shí)，按照三種PTA目標(biāo)聽力損失程度下靈敏度及1-特異度行ROC曲線分析，得出曲線下面積(AUC)值，在AUC>0.5的前提下，AUC在0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性，AUC越接近于1，篩查量表的實(shí)用性越強(qiáng)，篩查效果越好。

2 結(jié)果

2.1HHIE-S量表的信度分析 按照指導(dǎo)后量表每題得分計(jì)算量表的信度指標(biāo)Cronbach's α值為0.85，大于0.8，表明該量表內(nèi)部一致性極好，HHIE-S作為老年人聽力篩查量表的信度高，可行性強(qiáng)。

2.2指導(dǎo)前后HHIE-S量表得分及不同目標(biāo)聽力損失條件下該表的靈敏度及特異性分析 840例老年人中不同純音聽閾者指導(dǎo)前后HHIE-S得分>8分和>10分的例數(shù)分布見表1。840例老年人指導(dǎo)前后量表平均得分分別為7.6±10.6、10.8±16.7分(95%CI：-4.0至-2.3)，指導(dǎo)后量表得分較指導(dǎo)前明顯增加(P<0.01)。PTA>25 dB HL共753名，PTA>40 dB HL共393名，PTA>60 dB HL共151名，由表2可見在目標(biāo)聽力損失分別為PTA>25 dB HL、PTA>40 dB HL及PTA>60 dB HL三種情況下，指導(dǎo)后所填HHIE-S量表的靈敏度、假陽(yáng)性率較指導(dǎo)前高，而假陰性率較指導(dǎo)前低(P<0.05)，特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且PTA從40到60 dB HL時(shí)，靈敏度逐漸增加，特異度逐漸下降。

表1 不同PTA者指導(dǎo)前后HHIE-S得分>8分和>10分例數(shù)分布(例)

表2 不同目標(biāo)聽力損失程度者指導(dǎo)前后及HHIE-S得分>8分與>10分時(shí)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、假陰性率及假陽(yáng)性率結(jié)果比較(%)

注：△表示HHIE-S>8分與HHIE-S>10分的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、假陰性率及假陽(yáng)性率配對(duì)樣本t檢驗(yàn)的P值；* 表示目標(biāo)聽力損失為PTA>25 dB HL、PTA>40 dB HL、PTA>60 dB HL三種情況下，指導(dǎo)后與相同聽力程度指導(dǎo)前比較，P<0.05

2.3以HHIE-S得分>8分及HHIE-S得分>10分分別為聽力障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異性比較 表2顯示以HHIE-S得分>8分為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)較HHIE-S得分>10分靈敏度升高，假陰性率降低(P<0.05)。

2.4不同目標(biāo)聽力損失程度ROC曲線及AUC值分析 結(jié)合靈敏度及特異度，使用ROC曲線及AUC值分析三種目標(biāo)聽力損失情況下，HHIE-S量表聽力篩查的實(shí)用性，得出不同目標(biāo)聽力損失程度的ROC曲線(圖1)及AUC值分別為0.70±0.03、0.84±0.01及0.88±0.02(表3)，可見隨聽力損失程度加重，曲線下面積逐漸增加，PTA>25 dB HL時(shí)AUC值等于0.7，表明有一定準(zhǔn)確性，PTA>40 dB HL及PTA>60 dB HL時(shí)AUC值接近0.9，表明準(zhǔn)確性較高，篩查實(shí)用性強(qiáng)。

表3 不同目標(biāo)聽力損失程度的ROC曲線下面積(AUC)值比較

圖1 指導(dǎo)后三種不同目標(biāo)聽力損失程度的ROC曲線

A、B、C分表表示目標(biāo)聽力損失為PTA>25 dB HL、PTA>40 dB HL、PTA>60 dB HL的ROC曲線，可見由A到C曲線下面積(AUC)值逐漸增加

3 討論

第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)老年聽力殘疾現(xiàn)殘率達(dá)11.04%，其中老年性聾約占66.87%，是老年聽力殘疾中最主要的致殘因素[14]，其發(fā)病率隨著世界老年人口比例的增加而呈上升趨勢(shì)。老年性聾發(fā)展緩慢，原因很多，不易被察覺，就診率低，臨床上治療效果不佳，因此，關(guān)于老年人聽力篩查的問題日漸突出。HHIE-S量表為目前常用的老年性聾聽力篩查量表之一，通過(guò)日常生活中老年人聽力及交流情況的調(diào)查計(jì)分，判斷其是否存在聽力障礙。

統(tǒng)計(jì)學(xué)上Cronbach’s α值指量表所有可能的項(xiàng)目劃分方法得到的折半信度系數(shù)的平均值，是最常用的信度測(cè)量方法，如果調(diào)查量表α系數(shù)越大表示條目間相關(guān)性越好，信度越高，用于聽力篩查效果越好。本研究結(jié)果顯示，指導(dǎo)后HHIE-S量表Cronbach’s α值為0.85，與此類相關(guān)研究結(jié)果Cronbach’s α值為0.91[13]相一致，而α值大于0.8表明本量表內(nèi)部一致性好，說(shuō)明本量表的中文版在老年人群聽力篩查方面信度高，可行性好。

另外，從指導(dǎo)前后量表得分對(duì)比，發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)后得分高于指導(dǎo)前，指導(dǎo)后量表的靈敏度均高于指導(dǎo)前(P<0.05)，表明經(jīng)指導(dǎo)后對(duì)HHIE-S量表的填寫，受試?yán)夏耆税l(fā)現(xiàn)了自行填寫量表時(shí)未曾注意到的聽力障礙，可見合適的指導(dǎo)講解能讓其更準(zhǔn)確地理解量表的內(nèi)容，指導(dǎo)后填寫HHIE-S量表的得分作為老年人聽力篩查最終得分更加準(zhǔn)確。

從文中結(jié)果看，以HHIE-S量表得分>8分作為聽力障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)與HHIE-S量表得分>10分作為標(biāo)準(zhǔn)比較，該量表的靈敏度高，假陰性率低(P<0.05)，表明HHIE-S量表得分>8分較HHIE-S量表得分>10分作為老年人聽力篩查中聽力障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)效果較好，此結(jié)果與美國(guó)言語(yǔ)聽力協(xié)會(huì)聽力篩查指南一致。

根據(jù)受試者純音聽閾測(cè)試時(shí)較好耳的PTA結(jié)果，按照目標(biāo)聽力損失分別為PTA>25 dB HL、PTA>40 dB HL及PTA>60 dB HL代表輕度、中度及重度聽力障礙，可見，三種聽力損失程度的篩查靈敏度依次增加，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則依次下降，三種聽力損失程度的ROC曲線及AUC值看，AUC值逐漸增加(P<0.05)，表明篩查效果逐漸增加，顯示該篩查量表適合作為老年性聾患者聽力障礙的篩查方式，且聽力障礙程度越重，篩查效果越好，目標(biāo)聽力損失為PTA>25 dB HL時(shí)，篩查靈敏度較低，會(huì)增加不必要的轉(zhuǎn)診率；目標(biāo)聽力損失為PTA>60 dB HL時(shí)，則無(wú)法篩查出部分中度聽力障礙的老年人，漏診率較高；將目標(biāo)聽力損失確定為PTA>40 dB HL即中度聽力損失的人群時(shí)，可篩查出中度及重度聽力損失的人群，有利于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，增加聽力篩查實(shí)用性；同時(shí)PTA>40 dB HL時(shí)，指導(dǎo)后填寫HHIE-S量表的靈敏度約為74.6%，特異度為83.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道該量表靈敏度在53%～85%之間，特異度在64%～97%之間[15]相符，因此本研究表明漢化版HHIE-S量表可作為使用漢語(yǔ)的老年人群聽力障礙的有效篩查手段。

本研究中，要求受試?yán)夏耆讼茸孕刑顚慔HIE-S量表，部分由于視力或者身體原因無(wú)法完成填寫表格的受試者，未納入本研究。常規(guī)的聽力檢查方法包括純音聽閾測(cè)試、言語(yǔ)測(cè)聽等，需要良好的隔聲室、精確的儀器設(shè)備及相關(guān)的專業(yè)操作人員完成；而HHIE-S量表填寫簡(jiǎn)單，得分計(jì)算方便，耗時(shí)較少，對(duì)場(chǎng)地要求低，更適用于大規(guī)模老年人聽力篩查。但在進(jìn)行問卷指導(dǎo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于個(gè)體對(duì)聽力下降的感知程度不同，文化程度不同，對(duì)于問卷的理解差異較大，還有可能因?yàn)槔夏晷月犃ο陆禐榫徛凉u進(jìn)性的，在日常的生活中沒有明顯的感知到聽力下降，此部分受試者在進(jìn)行問卷指導(dǎo)后，量表得分均有所提高，故問卷的指導(dǎo)對(duì)于量表完成的準(zhǔn)確度有一定作用。

綜上所述，HHIE-S量表能夠作為老年人群聽力篩查的有效方式，HHIE-S量表得分>8分可作為目標(biāo)聽力損失為PTA>40 dB HL的老年人群(≥60周歲)聽力障礙判斷指標(biāo)，指導(dǎo)后填寫HHIE-S量表能更加有效地篩選出聽力障礙的老年人群。

4 參考文獻(xiàn)

1 Li-Korotky HS. Age-related hearing loss: quality of care for quality of life[J]. Gerontologist, 2012,52:265.

2 Yueh B, Shapiro N, MacLean CH, et al. Screening and management of adult hearing loss in primary care: Scientific review[J]. Journal of the American Medical Association, 2003,289:1 976.

3 Huang Q, Tang JG.Age-related hearing loss or presbycusis[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267:1 179.

4 Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this patient have hearing impairment[J]. JAMA, 2006, 295: 416.

5 McBride WS, Mulrow CD, Aguilar C, et al. Methods for screening for hearing loss in older adults[J]. American Journal of the Medical Sciences, 1994,307:40.

6 Ventry IM, Weinstein BE. The hearing handicap inventory for the elderly: a new tool[J]. Ear Hear,1982,3:128.

7 Ventry I, Weinstein B. Identification of elderly people with hearing problems[J]. Asha,1983,25:37.

8 Lichtenstein MJ, Bess FH, Logan SA. Validation of screening tools for identifying hearing-impaired elderly in primary care[J]. JAMA， 1988,259:2 875.

9 Chang HP, Ho CY, Chou P. The factors associated with a self-perceived hearing handicap in elderly people with hearing impairment-results from a community-based study[J]. Ear and Hearing, 2009,30:576.

10 Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, et al. Accuracy of self-reported hearing loss[J]. Audiology, 1998,37:295.

11 Sindhusake D, Mitchell P, Smith W, et al. Validation of self-reported hearing loss. The blue mountains hearing study[J]. International Journal of Epidemiology, 2001,30:1 371.

12 Jupiter T, Palagonia CL. The hearing handicap inventory for the elderly screening version adapted for use with elderly Chinese American individuals[J]. Am J Audiol,2001,10:99.

13 Deepthi R, Kasthuri A. Validation of the use of self-reported hearing loss and the hearing handicap inventory for elderly among rural Indian elderly population[J]. Arch Gerontol Geriatr,2012,55:762.

14 于麗玫，孫喜斌，魏志云，等．全國(guó)老年聽力殘疾人群現(xiàn)狀調(diào)查研究[J]．中國(guó)聽力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2008，5：63.

15 Jupiter T, Distasio D. An evaluation of the HHIE-S as a screening tool for the elderly homebound population[J]. Journal of the Academy of Rehabilitative Audiology,1998, 31:11.