賈立新

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

臨床營(yíng)養(yǎng)是現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，患者營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞，將直接關(guān)系到臨床治療效果及疾病的轉(zhuǎn)歸。患者是否得到良好的醫(yī)療，不僅僅取決于醫(yī)藥，營(yíng)養(yǎng)支持也是一項(xiàng)重要措施。因此，醫(yī)師應(yīng)具備一定的臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，對(duì)13家醫(yī)院109名消化內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查，以了解消化內(nèi)科醫(yī)師對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)知現(xiàn)狀。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 采用定點(diǎn)抽樣調(diào)查方法，選取泰安市五家三級(jí)綜合醫(yī)院和八家二級(jí)綜合醫(yī)院的消化內(nèi)科醫(yī)師作為調(diào)查對(duì)象，共有109人參與了調(diào)查，其中，男61人，女48人。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師62人，二級(jí)醫(yī)院47人。年齡 ：23～30歲56人，31～40歲39人，41～50歲13人，大于50歲1人。工作年限：不足1年～10年65人，11～20年35人20-30年8人，大于30年1人。文化程度：研究生以上29人，本科77人，大專3人。職稱：副主任醫(yī)師以上11人，主治醫(yī)師37人，住院醫(yī)院61人。

1.2方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查問(wèn)卷由研究者參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范--腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008)》和《臨床診療指南--腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008)》以及相關(guān)文章[1]進(jìn)行設(shè)計(jì)。問(wèn)卷包括兩部分內(nèi)容，第一部分為一般資料，包括調(diào)查者的年齡、性別、工作年限、文化程度和職稱。第二部分為臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，其中對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002的認(rèn)知8題，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重視性及實(shí)際操作情況8題，對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的來(lái)源及需求6題，共計(jì)22題。由研究者本人親自發(fā)放問(wèn)卷，向被調(diào)查者說(shuō)明調(diào)查目的和填寫方法，請(qǐng)被調(diào)查者獨(dú)自填寫問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)放問(wèn)卷109份，收回109份，回收率100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始資料采用Excel進(jìn)行錄入，用spss13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn),P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002的認(rèn)知狀況

109名醫(yī)師中，知道營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002的有8人，占7%；聽說(shuō)過(guò)的有27人，占24%；不知道的有74人，占68%。兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查認(rèn)知之間比較，秩和檢驗(yàn)，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查認(rèn)知的比較(n=109)

2.2對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重視程度及實(shí)際操作情況

對(duì)消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率的估計(jì)，109名醫(yī)師中，有22人認(rèn)為<10%；21人認(rèn)為在10%～19%之間；17人認(rèn)為在20%～29%之間；10人認(rèn)為在30%～39%之間，；8人認(rèn)為在40～49%之間；14人認(rèn)為>50%；17人選擇不知道。

對(duì)消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的估計(jì)，109名醫(yī)師中,有16人認(rèn)為<10%；24人認(rèn)為在10%～19%之間；8人認(rèn)為在20%～29%之間；15人認(rèn)為在30%～39%之間；8人認(rèn)為在40%～49%之間；12人認(rèn)為>50%；26人選擇不知道。

工作中給予患者營(yíng)養(yǎng)支持的指征方面，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師比三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師更重視患者飲食情況，兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)師間比較見表2。

表2 兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)師給予患者營(yíng)養(yǎng)支持指征的比較(n=109)

注：*P<0.05

2.3臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的來(lái)源及需求

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)知識(shí)來(lái)源，在參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)和在校學(xué)習(xí)兩方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)師獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的途徑(n=109)

注：*指P<0.05

3 討 論

NRS2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002)是第一個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[2]，與其它篩查工具如主觀全面評(píng)定法(SGA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)等相比具有更高的敏感性和特異性，以及花費(fèi)時(shí)間少、不需過(guò)多培訓(xùn)等特點(diǎn)[3]。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)，臨床醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師均可操作[4]，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可改善臨床結(jié)局，如降低并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院天數(shù)并減少費(fèi)用等。陳淑紅[5]等研究證實(shí)，NRS2002應(yīng)用于消化內(nèi)科住院病人是可行的。本調(diào)查中，兩級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師，普遍對(duì)NRS2002認(rèn)知缺乏，不利于臨床工作中營(yíng)養(yǎng)支持的有效實(shí)施。

中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持最初應(yīng)用于外科手術(shù)患者，并在外科得到發(fā)展[6]，蔣朱明[7]等2005年～2006年對(duì)中國(guó)13 個(gè)城市19 所三甲醫(yī)院的15098例住院患者的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外科患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為11.7% 和33.9 %，而消化內(nèi)科患者則分別是17.0%和44.7%，占第一位；蔣朱明[8]等在2008年對(duì)中國(guó)11個(gè)中心的中小醫(yī)院5690例內(nèi)外科住院病人調(diào)查小結(jié)表明，消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為10.4%和33.8%，繼呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科及呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科之后占第三位，也高于外科患者；崔麗英[9]等2005年-2006年調(diào)查北京大醫(yī)院6個(gè)?？频?127例住院患者結(jié)果顯示，消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為11.9%，占第二位，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為36.6%，占第一位。以上數(shù)據(jù)顯明，患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，不再僅僅是外科領(lǐng)域應(yīng)重視的，內(nèi)科患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也應(yīng)得到充分的重視。

是否給予患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、綜合地營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的基礎(chǔ)上決定的,由負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程，它包括取得患者的飲食史、病史、目前臨床狀況、人體測(cè)量數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、物理評(píng)估、日常功能和經(jīng)濟(jì)條件方面的信息，估計(jì)患者營(yíng)養(yǎng)需求，并在通常情況下選擇治療方案[10]，而不能單憑主觀感覺(jué)，也不可因患者病情危重了給予營(yíng)養(yǎng)支持，更不能因患者或家屬的要求就給予營(yíng)養(yǎng)支持而沒(méi)有原則性、不講適應(yīng)癥。本調(diào)查中，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師較三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師重視患者的飲食情況，在NRS2002中，患者的進(jìn)食情況是營(yíng)養(yǎng)評(píng)分中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，可反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可作為患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)之一，因而醫(yī)師應(yīng)重視。

參與調(diào)查的109名醫(yī)師中，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師較二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師更重視繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，有7人通過(guò)參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)提高營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平；二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)較多地限于學(xué)校階段，明顯滯后于臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展。在工作中摸索及與同事交流，經(jīng)驗(yàn)固然很重要，但缺乏對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)規(guī)范、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，影響在工作中實(shí)際應(yīng)用的效果。 因此，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)重視臨床營(yíng)養(yǎng)在醫(yī)療中的重要性，并時(shí)常對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)。

總之，醫(yī)師作為醫(yī)療行為的主體，若沒(méi)有正確的臨床營(yíng)養(yǎng)觀，在臨床工作中，就會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持不足或營(yíng)養(yǎng)支持濫用的現(xiàn)象。因著消化內(nèi)科病種的特點(diǎn)，患者常因食欲不振、消化吸收不良的癥狀而更易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，給患者適時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持，可提高藥物治療的有效性和患者的依從性。因此，消化內(nèi)科醫(yī)師更需重視患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，掌握營(yíng)養(yǎng)篩查的方法及臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

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