消化道潰瘍聯(lián)合用藥20問

成虹+常玉英+張厚德

退休在家的王大媽最近感覺有些反酸、呃逆，有時候胃痛。到藥店買藥，店員告訴她，這種情況可能是胃潰瘍，推薦奧美拉唑。王大媽買回家吃了幾天，癥狀確實有緩解，心中也很高興。但好景不長，1盒奧美拉唑還沒吃完，反酸、胃痛的癥狀又出現(xiàn)了，再吃藥也不管用。再到藥店，店員告訴她：“您可能需要聯(lián)合用藥，但具體哪幾種，我也不敢跟您推薦。您還是到醫(yī)院看看去吧。”

第二天，王大媽到醫(yī)院做了檢查。醫(yī)生告訴王大媽：“您這是胃潰瘍，并且有幽門螺桿菌感染，需要采用三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，但前幾天您服用過奧美拉唑，所以得推遲2周后進行?！?/p>

經(jīng)過醫(yī)生的解釋，王大媽拿了藥放心地回到家，按照醫(yī)囑吃藥。某天王大媽的鄰居周大媽來串門，看到王大媽正在吃藥。周大媽說：“去年我也患過胃潰瘍，但醫(yī)生給我用2種藥就好了，再也沒發(fā)過。我覺得你被醫(yī)生坑了?！?/p>

王大媽聽了這番話頓時頭大了，這些藥吃還是不吃？這么多藥，不良反應肯定會多得多？是不是要到醫(yī)院跟醫(yī)生理論理論？

王大媽的經(jīng)歷，很多潰瘍病患者都曾有過。的確，消化道潰瘍多需要聯(lián)合用藥，有時需要二聯(lián)用藥，有時需要三聯(lián)、甚至是四聯(lián)用藥。普通患者對此不容易弄清，多有疑慮。本文將根據(jù)臨床上患者容易產(chǎn)生的疑問進行解答，方便大家了解消化道潰瘍用藥的基本常識，更好更快地醫(yī)治疾病，也不再因無知而誤會醫(yī)生的醫(yī)德。

基本知識篇

問1：什么是消化道潰瘍？

答：消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，其中胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護作用減弱等是引起消化性潰瘍的主要因素。

問2：胃潰瘍和十二指腸潰瘍有什么區(qū)別？

答：患者自己可從兩種潰瘍的癥狀簡單區(qū)分。

腹痛位置：胃潰瘍最常見的癥狀是腹痛或腹部不適，典型的位于上腹部劍突之下，有時偏左。十二指腸潰瘍腹痛的部位大都在劍突下偏右。

腹痛規(guī)律：胃潰瘍疼痛缺乏典型的節(jié)律性，餐后腹痛出現(xiàn)得早。

十二指腸潰瘍的腹痛大多有節(jié)律性、周期性和長期性，局限的上腹痛常發(fā)生在胃內(nèi)排空之時，特別是在上午10～11點鐘，下午3～4點鐘和晚上10～11點鐘左右，在凌晨1～2點鐘時還會把患者痛醒，如服用些制酸劑或者吃些食物可使腹痛緩解。

問3：幽門螺桿菌跟消化道潰瘍有什么關(guān)系？

答：幽門螺桿菌（Hp）感染明顯地增加發(fā)生十二指腸和胃潰瘍的危險性（近年研究表明，Hp與胃癌的發(fā)生有關(guān)聯(lián)）。大約1/6Hp感染者可能發(fā)生消化性潰瘍病。治療Hp感染可加速潰瘍的愈合和大大降低潰瘍的復發(fā)率。

問4：懷疑患消化性潰瘍首先應該做什么？

答：很多患者有反酸、胃痛等消化道潰瘍癥狀時，第一個選擇就是到藥店里自行購買藥物。其實這種做法不利于疾病的治療。原因有3：1反酸、胃痛是很多消化道疾病的共有癥狀，如胃食管反流、胃炎等，并非胃、十二腸潰瘍專有的。而可以緩解這些癥狀的藥物很多，若選擇不當，會延誤或加重病情；2胃、十二腸潰瘍選藥標準主要從是否感染Hp來決定，這只能靠檢查結(jié)果確定；3自行用藥，特別是Hp陽性的胃、十二腸潰瘍，若自行用抗生素，很容易產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果。

因此，懷疑自己有胃潰瘍或十二指腸潰瘍，第一時間應是到正規(guī)的醫(yī)院就診，明確診斷。

問5：哪些情況下需要聯(lián)合用藥？

答：按照檢查結(jié)果，再結(jié)合患者自身的病情，聯(lián)合用藥通常有以下幾種情況——

一是Hp陰性患者，根據(jù)胃、十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)，如包括酸性過大、胃腸黏膜損害、胃動力差等原因進行聯(lián)合治療。

二是Hp陽性患者。由于大多數(shù)抗菌藥物在腸內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低，不能穿透黏液層到達細菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，任何一種抗生素的單獨使用都很難達到根除效果，并且容易使Hp產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。多數(shù)資料顯示，采用單一制劑治療Hp的根除率為0～20%；鉍制劑雖有殺滅Hp的作用，但單獨使用時Hp根除率亦不足20%，所以對Hp感染的治療必須采取聯(lián)合治療?？股嘏c鉍制劑或“拉唑類”聯(lián)合應用，不僅能減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生，而且還能增加抗生素的活性以及抗生素在胃內(nèi)的藥物濃度。

問6：Hp陰性的胃、十二指腸潰瘍的患者可選擇哪些藥物聯(lián)合治療？

答：常用的聯(lián)合用藥是抑酸劑（如拉唑類、替丁類）、胃黏膜保護劑（如鉍劑）、促胃動力藥（嗎丁啉等）等。

問7：在Hp根治聯(lián)合用藥前，以前服用的藥物有影響嗎？

答：在Hp根除治療2周內(nèi)服用過抑酸劑，4周內(nèi)服用過鉍劑、抗生素等都會使療效大打折扣，因此一般會相應推遲。這也是為什么要求胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者第一時間就診而不是自行買藥吃。因為所買的“胃藥”很可能就會包括有“拉唑類”、“替丁類”等，在接受根治聯(lián)合用藥時，藥物效果會受到影響。

問8： Hp陽性的胃、十二指腸潰瘍患者可選擇哪些藥物聯(lián)合治療？

答：目前的聯(lián)合用藥主要是三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。

三聯(lián)療法常見的有2種方案——

1.“拉唑類”+兩種抗生素，一般1周或2周1個療程。

（1）“拉唑類”（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等）+阿莫西林+克拉霉素。

（2）“拉唑類”+阿莫西林+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

（3）“拉唑類”（可用雷尼替丁枸櫞酸鉍代替）+克拉霉素+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

2.鉍劑+兩種抗生素，一般2周1個療程。

（1）鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍、次水楊酸鉍、復方鋁酸鉍等）+阿莫西林+甲硝唑。

（2）鉍劑+克拉霉素+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

（3）鉍劑+阿莫西林+克拉霉素。

說明： “拉唑類”加上兩種抗生素的方案中，“拉唑類”（也可用“替丁類”來降低費用，但同時可能會降低療效）主要負責抑制胃酸分泌，兩種抗生素則用來殺死幽門螺旋桿菌。最常用的抗生素組合是克拉霉素和阿莫西林，如果患者對阿莫西林過敏，也可改用甲硝唑。這種療法往往一周就能獲得不錯的治療效果。鉍劑加兩種抗生素的方案中，鉍劑是胃黏膜保護劑，雖然不能抑制胃酸分泌，但可以增強胃黏膜的防御機能，減少胃酸對胃壁的刺激，對胃、腸潰瘍也有治療效果。兩種方案中，一般前一種效果更好。

四聯(lián)療法指的是：“拉唑類”+鉍劑+兩種抗生素，一般1周或2周1個療程。如——

（1）“拉唑類”+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素。

（2）“拉唑類”+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

（3）“拉唑類”+鉍劑+克拉霉素+甲硝唑（可用替硝唑代替）。

劑量說明：上述各藥的劑量均為標準劑量，如奧美拉唑是20毫克/天，1次/日；枸櫞酸鉍鉀每次600毫克，2次/日；

阿莫西林1000毫克，2次/日；

克拉霉素500毫克，2次/日；

四環(huán)素750毫克，2次/日，

甲硝唑400毫克，2次/日或3次/日，

替硝唑500毫克，2次/日

提醒：以上劑量和方案組合需根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整。

問9：是不是要三聯(lián)療法無效后再用四聯(lián)療法？

答：不一定。臨床上一般首先三聯(lián)療法，也有一開始就用四聯(lián)療法，具體需要看病況。

問10：是不是所有的胃病都需要抗生素？

答：其實，大多數(shù)慢性胃炎是化學性炎癥，不需要用抗生素，用了也沒有效果。如果是Hp感染，不正規(guī)應用抗生素也極易導致細菌耐藥，給以后的根除治療帶來困難。

問11：怎樣用藥可以降低Hp的耐藥性？

答：對于Hp陽性的患者，在初次給予治療時即應力爭達到根除的效果，盡量避免耐藥菌株的產(chǎn)生。為了減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生，可以考慮采取以下措施：

1.采取聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素治療。

2.避免使用對Hp耐藥的抗生素?？捎眠秽蛲蚍Z酮類藥物（如左氧氟沙星）代替甲硝唑。對于反復治療失敗的患者應做藥物敏感試驗。

3.治療規(guī)范化，按照正規(guī)方案治療。

4.對于連續(xù)治療失敗者，建議間隔3～6個月之后再行Hp根除治療。

問12：聯(lián)合用藥后還需要再用藥嗎？

答：對于治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時，單一抗Hp治療1～2周就可使活動性潰瘍有效愈合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時，患者癥狀未緩解或近期有出血等并癥史，應考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用藥。

用藥篇

問13：藥物服用的時間有什么講究？

答：鉍劑應飯后1小時后服用，“拉唑類”或“替丁類”在飯前服用，抗生素在最好在飯后半小時服用。值得注意的是，鉍劑和“拉唑類”或“替丁類”服藥時間應間隔至少1個小時以上。

問14：如果發(fā)生藥物不良反應，可否自行停藥？

答：不能自行隨意停藥。聯(lián)合用藥講究的是規(guī)律服藥，一旦停藥，即使只停某一種藥治療效果都會受到影響。但患者服藥過程中確實會遇到藥物的不良反應，比較輕的不良反應如頭痛、惡心等，一般會自行消失，不必太在意。若不良反應比較嚴重或患者不能耐受，建議患者立刻到醫(yī)院，咨詢醫(yī)生，醫(yī)生會根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

問15：是不是沒有癥狀就可以停藥了？

答：不可以。在潰瘍完全愈合以前，癥狀往往早已消失，但如果在潰瘍完全愈合以前過早停藥，癥狀會重新出現(xiàn)，一定要按醫(yī)生要求的療程規(guī)律服藥，定期復查，這才是省時、省心和省錢的方法。

問16：哪些治療消化性潰瘍的藥物不宜長期服用？

答：主要是一些含有金屬制劑的藥物。

鉍劑：連續(xù)服用不能超過2個月，長期服用鉍劑可能會導致體內(nèi)鉍的蓄積。

水合氫氧化鋁：引起鋁沉積，長期服用可引起老年性癡呆。

復方氫氧化鋁（如達胃寧、胃舒平）：長期大劑量服用可導致便秘、骨質(zhì)疏松等。一般連續(xù)服用不宜超過7天。

問17：聯(lián)合用藥可以開始1周服用完某兩種藥，后面1周服用完另一種藥嗎？

答：不可以。聯(lián)合用藥的幾種藥物需要在1天內(nèi)同時服用，不能先服用一種藥，2周，接著再服用另一種藥1～2周，這種“接力賽”式的用藥方法不利于治療。一般說來，用藥1～2周就會產(chǎn)生藥效，靠延長用藥時間來提高療效，反而會增加藥物的毒副作用。

問18：潰瘍期間不能服用哪些藥物？

答：阿司匹林、地塞米松、利血平等易致潰瘍。如果患者同時患有必須使用這類藥物的疾病，應盡量采用腸溶劑型和小劑量間斷用藥法。整個用藥期間應進行充分的抗酸和保護胃黏膜治療?？顾嶂委熒踔脸掷m(xù)到停用地塞米松等激素藥后2～3周。

藥后復查

問19：服藥后什么時候復查？

答：Hp陽性的胃、十二指腸潰瘍的復查時間應為停用根除Hp藥物至少4周。否則結(jié)果可能為假陰性，即存在Hp感染，但檢測結(jié)果為陰性。

問20：如果復查發(fā)現(xiàn)Hp還是陽性怎么辦？

答：這個時候需要再次用藥，但用藥時間一般要在2～3個月后再進行。再次治療要視初次治療的情況而定，盡量避免重復初次治療的抗生素。

結(jié)語：無論Hp陽性的胃、十二指腸潰瘍的患者，還是陰性的患者，都可能涉及到兩種及其以上聯(lián)合用藥。由于潰瘍的易復發(fā)性，在選藥、用藥及藥后復查方面都有著許多需要注意的地方?；颊邞嗔私膺@方面的知識，以能夠更好地執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范用藥，才能早日治愈潰瘍，擺脫疾病的困擾。