文/呂國營

觀點(diǎn)爭鳴

二次報(bào)銷破壞了降低道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制

文/呂國營

呂國營中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所教授

從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)到新農(nóng)合，再到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大，至今基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。下一步的發(fā)展重點(diǎn)是什么？一種觀點(diǎn)認(rèn)為，重點(diǎn)應(yīng)該提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，提高報(bào)銷比例。如何看待這種觀點(diǎn)？

保險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)的矛盾是保險(xiǎn)理論永恒的主題。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，如果報(bào)銷比例過低，保險(xiǎn)的功能就得不到充分發(fā)揮；如果報(bào)銷比例過高，患者的道德風(fēng)險(xiǎn)則會非常嚴(yán)重。因此，報(bào)銷比例既不能過低也不能過高。以新農(nóng)合為例，制度建立初期，報(bào)銷比例約為50%甚至更低，這就不能有效分散患者的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然應(yīng)該提高報(bào)銷比例；然而，當(dāng)報(bào)銷比例達(dá)到75%甚至更高時(shí)，如果繼續(xù)提高報(bào)銷比例，則弊大于利，也就是說，道德風(fēng)險(xiǎn)增加之弊大于保險(xiǎn)程度增加之利。國際經(jīng)驗(yàn)表明，適度的報(bào)銷比例應(yīng)該為75%左右。

報(bào)銷比例是否應(yīng)該隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高？答案是否定的。上世紀(jì)90年代以來，德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一個重要方面，就是強(qiáng)化患者的個人責(zé)任，增加患者自付部分。德國人知道，讓患者自付適當(dāng)?shù)谋壤?，是克服道德風(fēng)險(xiǎn)的有效機(jī)制。

報(bào)銷比例是否應(yīng)該因基金承擔(dān)能力增強(qiáng)而提高？答案同樣是否定的。讓患者承擔(dān)一定的自付比例，是為了降低患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，而不是基金負(fù)擔(dān)不起。一些地方針對醫(yī)?；鹉杲K結(jié)余，采取二次報(bào)銷的做法，這是非常錯誤的。這種做法破壞了“讓患者承擔(dān)一定的自付比例，以降低患者的道德風(fēng)險(xiǎn)”的機(jī)制。