韓劍輝 王 振

（安徽省財政廳 合肥 230061）

醫(yī)療保險基金控費機制研究

韓劍輝 王 振

（安徽省財政廳 合肥 230061）

本文在總結(jié)分析醫(yī)療保險基金付費機制現(xiàn)狀的基礎上，立足財政職能，就如何強化醫(yī)?；鹗罩ьA算管理、發(fā)揮醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)監(jiān)管職能、完善基金付費方式改革等方面提出對策建議。

醫(yī)療保險；基金；控費；機制

我國醫(yī)療保險基金面臨“兩個增長”的嚴峻風險。一個是醫(yī)療費用持續(xù)過度增長，2012年衛(wèi)生總費用達2.89萬億元，較上年增長18.8%；另一個是老齡化風險，研究表明，65歲以上老年人口比重每增長1%，平均可導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支出增長3.06%，養(yǎng)老保險支出增長0.87%。因此，未來我國醫(yī)?；痫L險遠大于養(yǎng)老保險等其他社保險種。醫(yī)療費用的高速增長導致醫(yī)?；鸢踩靶蕟栴}日益凸顯，開展醫(yī)療控費機制研究既是推進醫(yī)療保險治理能力現(xiàn)代化的要求，也具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)?；鹂刭M機制組成與作用

本文所述醫(yī)保控費機制是指相關(guān)利益各方圍繞合理控制醫(yī)療費用增長目標而形成的組織管理、職能分配、體制運轉(zhuǎn)等一系列關(guān)系的組合，區(qū)別于單純的醫(yī)保付費方式概念。

1.1 醫(yī)保控費機制組成

醫(yī)?？刭M機制主要由四個參與體構(gòu)成，即政府部門、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保者和基金管理機構(gòu)。四方在控費機制中分別處于不同位置，發(fā)揮不同作用。具體而言：政府機構(gòu)作為宏觀調(diào)控管理部門，既要保證醫(yī)?；鸬某掷m(xù)安全，又要促進醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展、實現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)；定點醫(yī)療機構(gòu)通過提供合理的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)療費用最小化和醫(yī)療救治收益最大化；基金管理機構(gòu)通過醫(yī)療費用控制實現(xiàn)醫(yī)?；鹄速M最小化或使用效益最大化；參保者期望以最低的個人負擔換取最好的醫(yī)療服務。各主體之間形成了三方四體的利益關(guān)聯(lián)，即醫(yī)(供方)、患(需方)、保(保方)三方的經(jīng)濟關(guān)系以及政府與三者之間的組織、管理和監(jiān)督的關(guān)系（如圖所示）。在這個關(guān)系中，每一方都可以采取相應策略控制醫(yī)療費用上漲。

1.2 控費機制的主要作用

圖 醫(yī)保付費機制各方利益關(guān)系圖

醫(yī)療費用控制機制是否完善，直接影響醫(yī)保制度的平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。通常來說，醫(yī)?？刭M機制改革主要起以下幾個方面作用：一是保障醫(yī)?；疬\行安全平穩(wěn)，二是促進醫(yī)療市場行為規(guī)范，三是維護參?；颊叽鱿硎?，四是推動醫(yī)療事業(yè)持續(xù)發(fā)展。

1.3 國外控費機制發(fā)展趨勢

長期以來，醫(yī)療費用的高速增長成為全世界面臨的共同難題，完善控費機制成為各國保證醫(yī)?；鸢踩\行的重要舉措。

1.3.1 政策體系更完備。德國是世界上最早建立醫(yī)療保險制度的國家，實行的是一種強制性的以社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)保制度，為99.8%的德國人提供醫(yī)療保障服務。美國是世界上醫(yī)療開支最大的國家，其醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險經(jīng)過多年的市場發(fā)展，已形成由政府公有的社會醫(yī)療保險、雇主型醫(yī)療保險、個人投保的商業(yè)醫(yī)療保險三大部分構(gòu)成的全覆蓋醫(yī)保制度。兩國通過構(gòu)筑政府主導、市場高度參與的多層次體系，為實現(xiàn)全民醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療秩序，實現(xiàn)價格競爭，提升醫(yī)保效率，保證醫(yī)療公平打下制度基礎。

1.3.2 醫(yī)療監(jiān)管更全面。以西歐為例，其普遍設立了專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理機構(gòu)。其中，荷蘭、德國、瑞典的社會醫(yī)療保險和補充醫(yī)保、私人保險由不同的機構(gòu)分別監(jiān)督。比利時醫(yī)?；鸨O(jiān)督機構(gòu)同時負責對社會保險和商業(yè)補充醫(yī)保的監(jiān)督。這些國家普遍以監(jiān)督對象、監(jiān)督方法、監(jiān)督重點為劃分，建立全方位的貫穿醫(yī)療行為全程的監(jiān)督機制，對供方和需方進行診療行為、治療手段、藥物管理、基金支付等監(jiān)督，從而達到保障基金運行合法合規(guī)、基金安全和服務可信、基金運行效率三方面目的，以進一步優(yōu)化基金管理和提升健康保障績效。

1.3.3 基金管理更精細。目前，國外醫(yī)保支付普遍推行精細化總額付費模式。其中，美國于1983年在醫(yī)療保健計劃中采取D R G s （Diagnosis Related Groups，疾病組）支付方式。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，按照醫(yī)院費用相關(guān)資料算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫(yī)院。標準費用隨物價指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)進步等因素每年調(diào)整。實施DRGs以后，有效減緩了醫(yī)療費用增速和醫(yī)療服務中的不合理消費，對世界范圍內(nèi)醫(yī)療費用控制產(chǎn)生了深遠影響。德國（G-DRG）、英國（HRGs）、日本(DPC)、澳大利亞(AN-DRG/AR-DRG)等紛紛推出具有自身特色的精細化付費模式，且均在避免傳統(tǒng)付費模式下的過度醫(yī)療及衛(wèi)生費用不合理上漲方面取得成效。

1.3.4 患者負擔更合理。新加坡的醫(yī)療儲蓄計劃幫助個人支付住院費用和貴重門診檢查，同時可用于購買醫(yī)療保護（類似我國重特大疾病保險），對超過一定金額的費用進行額外補償。通過建立個人賬戶強調(diào)個人對醫(yī)療費用的分擔責任，有效抑制對醫(yī)療服務的過度利用。同時，通過強制儲蓄，促進個人醫(yī)保基金縱向積累，以提高應對未來疾病風險的能力。美國雇主型和商業(yè)醫(yī)療保險引入個人賬戶,將起付線大幅提高(從250美元提高到2500美元)，而納入統(tǒng)籌基金的保費因起付線升高降低了1/2左右，患者可以把節(jié)省下來的保費存入個人賬戶。由于起付線很高，可以有效控制傳統(tǒng)保險下的需方道德風險，節(jié)約醫(yī)療費用。從控費角度看，設立個人賬戶強調(diào)患者合理分擔，對參保者本身及基金管理都有利。

綜上，從國外醫(yī)?？刭M機制的實踐可以看出，醫(yī)?？刭M機制普遍存在由政府包攬向政府主導的多層次醫(yī)療保障體系協(xié)調(diào)發(fā)展的方向轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)單一的后付制向以總額預付為主的混合支付模式轉(zhuǎn)變，由注重結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程監(jiān)管，由強調(diào)基金給付轉(zhuǎn)變?yōu)榕c患者合理分擔。

2 當前醫(yī)?；鹂刭M機制存在的問題和影響

醫(yī)?？刭M機制矛盾的核心環(huán)節(jié)在于醫(yī)保各利益方必然按照自利原則進行博弈，理想狀態(tài)是通過科學、理性的博弈過程達到一種利益均衡多贏狀態(tài)。但由于理性的局限、道德水準不高、信息不對稱、醫(yī)療技術(shù)的復雜性等因素，導致醫(yī)?？刭M機制存在不少問題。

2.1 制度層面有待完善

目前，我國醫(yī)療保險政策群體化、碎片化現(xiàn)象嚴重，多種控費機制并存。一是統(tǒng)籌層次偏低。以安徽為例，目前全省16個市中實現(xiàn)市級統(tǒng)收統(tǒng)支模式的僅有4個，有限的醫(yī)?；鸱稚⒃诳h區(qū)級范圍，難以形成規(guī)模,不僅不利于基金的調(diào)劑,也不利于保值增值。二是政策體系單一。我國醫(yī)療保障體系應該形成以基本醫(yī)保為主體、商業(yè)保險等補充醫(yī)保為補充、醫(yī)療救助兜底的多層次體系。但由于商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展極不充分，參保人選擇醫(yī)保項目過于單一。三是待遇差異。由于不同制度主管部門不同，導致參保待遇、付費方式、監(jiān)督機制等一系列體制差異,給參保群體帶來困惑和不便。

2.2 供方逐利亟須監(jiān)管

無論采取何種控費機制，醫(yī)療機構(gòu)都會想方設法逐利。一是結(jié)算方式不完善?，F(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式出發(fā)點是為了控制由醫(yī)?；鹭摀尼t(yī)藥費用增長，但在實際執(zhí)行中不但沒能倒逼醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，加強成本核算和管理，反而誘使醫(yī)療機構(gòu)開大處方，過度檢查，過度治療，套取醫(yī)保基金，進而增加患者和基金的負擔。二是醫(yī)患信息不對稱。醫(yī)療機構(gòu)為逐利，往往利用醫(yī)患信息不對稱這一強勢地位，在患者不知情的情況下，高標準用藥、高標準檢查，甚至替換藥品和項目名稱，損害患者利益。三是制約效果不明顯。由于定點醫(yī)療機構(gòu)同時受制于衛(wèi)生計生管理部門和基金管理機構(gòu)，存在職能交叉、管理分散等問題，往往導致醫(yī)療機構(gòu)在與醫(yī)保管理機構(gòu)進行費用結(jié)算時，利用信息優(yōu)勢，從自身經(jīng)濟利益出發(fā)騙取醫(yī)?；?。相對于衛(wèi)生主管部門，基金管理機構(gòu)往往在行政處罰力度與效果上大打折扣，大型醫(yī)療機構(gòu)存在一定程度的話語優(yōu)勢。

2.3 保方管理長期缺失

一是資金管控不規(guī)范。存在著從統(tǒng)籌基金中多支付醫(yī)療費用、違規(guī)配置個人賬戶資金、會計核算不規(guī)范和嚴謹?shù)葐栴}。醫(yī)?；鸨唤亓簟⑶终寂灿没蜇澪鄣默F(xiàn)象屢有發(fā)生。二是信息化滯后。醫(yī)保信息系統(tǒng)存在基礎數(shù)據(jù)采集不規(guī)范、醫(yī)保結(jié)算信息不準確、數(shù)據(jù)接口靈活性差等問題，導致基金管理部門數(shù)據(jù)質(zhì)量、談判能力、決策支撐、公共服務等能力明顯滯后，對供方監(jiān)管盲區(qū)普遍存在。三是監(jiān)管力量不足。隨著參保人員、定點醫(yī)院及藥店數(shù)量逐年增加，監(jiān)管人數(shù)不足的矛盾越來越突出，存在諸多監(jiān)管漏洞和死角。

2.4 需方自控有待加強

在醫(yī)療行為發(fā)生過程中，需方部分不合理行為往往給基金支出帶來巨大壓力。一是個人賬戶存在缺陷，利用效率不高：積累功能基本失效，截至2012年底，我國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的人數(shù)為26486萬人，個人賬戶積累金額為2697億元，占職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余總額的39.2%。雖然全國范圍個人賬戶結(jié)余總量較大，但人均結(jié)余僅為一千元左右。國家衛(wèi)生計生委數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費用達179.8元。以此推算，個人賬戶人均結(jié)余僅夠支付每人5-6次的門診費用。而對于慢性病患者來說，這點結(jié)余顯然不能滿足其門診醫(yī)療費用支出的需求?？刂漆t(yī)療費用效果不佳，個人賬戶基金與社會統(tǒng)籌基金共同構(gòu)成個人疾病風險抵御基金，這種“嵌入”特征使個人賬戶持有者有盡快或盡可能使用統(tǒng)籌基金的欲望，往往通過過度使用、不合理使用醫(yī)療服務而導致醫(yī)療費用大幅上漲。管理使用存在漏洞，部分地區(qū)從個人賬戶基金的私有屬性出發(fā)，管理寬松，導致違規(guī)開藥、購買生活用品、直接打入個人銀行賬戶等現(xiàn)象層出不窮。二是隨著個人負擔下降，容易出現(xiàn)道德風險，導致患者與醫(yī)生合謀套取醫(yī)?；?。

3 完善醫(yī)?；鹂刭M機制的政策建議

3.1 提升統(tǒng)籌級次

實行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌；推進省級調(diào)劑管理。

3.2 整合城鄉(xiāng)體系

加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，對城鄉(xiāng)居民參保繳費、待遇水平、結(jié)算方式等進行統(tǒng)一管理。

3.3 強化基金收支預算執(zhí)行

一是提高預算編制的精細化水平。在確保基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎上，可根據(jù)各險種統(tǒng)籌模式的特點，分險種、有針對性地探索建立科學的預算方法體系，如研究建立預算編制模型、預算指標體系等，不斷提升編制的技術(shù)水平。二是加強預算收入執(zhí)行管理。建立長效的財政補助機制，嚴格執(zhí)行預算方案，落實征收計劃?；鸸芾頇C構(gòu)應嚴格按照預算參保人數(shù)開展擴面。保費征收機構(gòu)對基金計劃征繳收入、利息收入、其他收入等應做到應收盡收，并嚴格按照現(xiàn)行會計制度進行核算。三是加強基金風險預警管理。嚴格執(zhí)行國家對各項醫(yī)保當期與滾存結(jié)余的相關(guān)政策規(guī)定；對風險及時進行預警處置，詳細分析出現(xiàn)風險的原因，并根據(jù)分析結(jié)果，提出調(diào)整費率、籌資方式或待遇政策等平衡基金收支的對策。四是實施運作基金保值增值。現(xiàn)行基金保值增值渠道單一，實際收益率較低。為此，有關(guān)部門在做好精算分析的基礎上，要進一步優(yōu)化基金存款組合,謀求收益最大化。

3.4 將總額預付制作為付費方式改革主流

一是實行成本控制和服務總量控制，通過“雙控”防范統(tǒng)籌基金損失和浪費。二是提升管理績效，對預算執(zhí)行的審核、管理要更加簡便,有利于促進管理成本的下降。同時，要通過預算管理、總額控制將控費的主動權(quán)交給定點醫(yī)療機構(gòu),要研究醫(yī)保支付政策如何與醫(yī)生的服務績效掛鉤，如何充分發(fā)揮醫(yī)院和醫(yī)生的積極性,有效降低醫(yī)療成本,保障參保人員權(quán)益。三是保障基金安全。總額預付嚴格遵循“以收定支、收支平衡”原則，將醫(yī)療機構(gòu)支出預算與基金收入預算掛鉤，并在預算內(nèi)劃出一塊資金設立風險池，保障醫(yī)保基金安全。

3.5 探索建立復合型付費模式

宏觀層面，對醫(yī)療服務供方采取復合結(jié)算辦法,即通過以總額預付制結(jié)算為主，服務單元平均定額結(jié)算、病種結(jié)算(含單病種與DRGs)、門診服務項目結(jié)算4種結(jié)算模式為輔的混合運用,使各種結(jié)算辦法優(yōu)勢互補,有效控制醫(yī)療費用,保證基金收支平衡；微觀層面，對不同診斷方式的疾病可分類實施不同的付費方式，門診慢性特殊病等費用可采取定額結(jié)算，住院費用采用總額預付制和其他結(jié)算方式相結(jié)合進行支付，零星報銷采取按實支付；操作層面，鼓勵創(chuàng)新，在條件成熟的地方推進經(jīng)辦管理購買服務。

3.6 建立預算談判協(xié)商機制

一是實行分類談判。醫(yī)療保險機構(gòu)在測算出統(tǒng)籌地區(qū)年度總額預算的基礎上，針對醫(yī)療服務提供方在衛(wèi)生資源存量、服務提供手段、保障能力上的差異，對不同的定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)開展分類談判。二是進行動態(tài)調(diào)整。遵循公開、公平原則和談判規(guī)則，分別與不同談判對象就結(jié)算方式、總額預算指標測算方法、醫(yī)保指標等進行協(xié)商對話，并根據(jù)實際結(jié)果，動態(tài)修正總額預算，不斷完善付費制度。三是建立倒逼機制。通過談判協(xié)商與準入退出機制的建立，倒逼醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)有的預算總量下，規(guī)范、合理地收治病人，達到優(yōu)化醫(yī)療秩序、提高管理水平、降低基金支出的目的。

3.7 強化醫(yī)療行為監(jiān)管審核

在推行總額預付的基礎上，可通過建立評價指標,如藥占比、自付比、目錄外用藥及診療比例、一月內(nèi)再次住院率、病歷隨機抽樣等來考察定點醫(yī)療機構(gòu)，保障總額預付改革成果。對醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療機構(gòu),在預算總額上給予適當獎勵;對病人不滿意、服務不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu),則要依法處理并及時調(diào)整預算，還要在來年預算上進一步體現(xiàn)。可借鑒國外的做法，在醫(yī)療行業(yè)建立第三方組織，專門負責檢查處方內(nèi)容和對醫(yī)院、醫(yī)生治療行為過程進行監(jiān)督。通過上述方式，打破醫(yī)療壟斷,將能提供質(zhì)優(yōu)價廉服務的醫(yī)院納入醫(yī)?？傤~預付定點范圍。鼓勵各種所有制醫(yī)院展開競爭，同時允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務，促進醫(yī)院為吸引患者而展開良性競爭。

3.8 主動接受審計和社會監(jiān)督

建立信息公開制度，對醫(yī)院信息進行強制性公開，保障參?；颊咧闄?quán)，引導醫(yī)療市場實現(xiàn)良性競爭。政府或醫(yī)保基金管理機構(gòu)應設定一系列的信息公開指標，如各種疾病的治愈率、費用等，定期進行信息公開和及時更新;建立醫(yī)療信息發(fā)布的第三方中介機構(gòu)，通過收集醫(yī)院的基本信息，包括?？平ㄔO及醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)療單位門診、常規(guī)手術(shù)的費用，對比各個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平與就診費用;對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行督查、評價，重大醫(yī)療事件與處罰結(jié)果等進行公示。

[1]汪丹梅,王靜.中美醫(yī)療保險支付方式的比較分析及啟示文[J].中國經(jīng)貿(mào)導刊,2013(8).

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Study on the Mechanism of Health Insurance Fund Control

Jianhui Han, Zhen Wang (Anhui Provincial Department of Finance, Hefei,230061)

Based on the summary analysis of the status of health insurance fund payment mechanism and on the function of the Departments of Finance, the strategies such as how to strengthen the management of health insurance fund budget, how to make the insurance fund administration sections play roles in fund supervising, and how to improve the methods of fund payment, have been suggested.

health insurance, fund, cost control, mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-16-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.4

2013-12-30

韓劍輝，安徽省財政廳社會保障處副處長，主要研究方向：醫(yī)療保險體制機制研究、基金運行管理。