曲正，丘軍，董成林，王璇

(上海中冶醫(yī)院內(nèi)科1、檢驗科2，上海200941)

·短篇報道·

EDTA依賴性假性血小板減少癥一例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曲正1，丘軍1，董成林2，王璇2

(上海中冶醫(yī)院內(nèi)科1、檢驗科2，上海200941)

乙二胺四乙酸鹽；假性血小板減少癥；血小板計數(shù)

乙二胺四乙酸鹽(EDTA)偶可引起血小板體外聚集，導(dǎo)致EDTA依賴性假性血小板減少癥(EDTA-depe ndent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP)。近年來檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)矣袌蟮?，但因發(fā)生率低，臨床醫(yī)生認(rèn)識不足，時有誤診發(fā)生，導(dǎo)致不必要檢查或過度治療。本文報道1例EDTA-PTCP患者，結(jié)合文獻(xiàn)探討病變的發(fā)生機(jī)制、臨床特點和診斷以及假性血小板減少的鑒別，以提高對EDTA-PTCP的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 病例資料患者，男，52歲，因“頭昏、左側(cè)肢體活動乏力5個月”于2014年3月18日入院。有“腦梗死、冠心病、高血壓病”病史，無齒齦出血、鼻衄，無嘔血、黑便，無咯血，無腰痛、醬油色尿、肉眼血尿。查體：皮膚、黏膜未見瘀點、瘀斑、出血點，針刺部位無出血征象?；颊呷朐汉蠡炑Ｒ?guī)，采用EDTA-K2抗凝血，在全自動血細(xì)胞計數(shù)儀上檢測，其中血小板結(jié)果為18×109/L，重新采EDTA-K2血復(fù)檢，結(jié)果為21×109/L，血細(xì)胞分析儀提示“血小板聚集？”?；颊呓趦纱卧谄渌t(yī)院化驗血小板結(jié)果分別為182×109/L、199×109/L。結(jié)合患者病史、查體考慮EDTA-PTCP可能。

1.2 儀器、試劑BX51顯微鏡及成像系統(tǒng)(日本Olympus)、XT-1800i全自動血細(xì)胞分析儀及原裝配套試劑(日本Sysmex，每日室內(nèi)質(zhì)控在控，歷次參加上海市臨檢中心室間質(zhì)評均符合要求)、瑞氏-姬姆薩染色液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)、真空采血管(EDTA-K2、3.2%枸櫞酸鈉、無添加劑三種，江蘇康健醫(yī)療用品有限公司)、80 μl一次性自吸式醫(yī)用微量吸管(上海永良醫(yī)療用品有限公司)。以上器材均在有效使用期內(nèi)。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集重新采集3份樣本，1份枸櫞酸鈉抗凝2 ml，1份EDTA-K2抗凝2 ml，另1份在無添加劑的采血管中加入0.96 ml血細(xì)胞稀釋液，再用80 μl微量吸管取全血3管加入血細(xì)胞稀釋液中。以上3份樣本在采血后立即輕輕顛倒混勻5～6次。

1.3.2 樣本檢測3份樣本分別在0 min、8 min、15 min、30 min、60 min、120 min、180 min上機(jī)檢測。枸櫞酸鈉抗凝管中因液體抗凝劑與血的比例為1:9，故其結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)1.11。每份標(biāo)本計數(shù)2次，取平均值。

1.3.3 血涂片染色鏡檢取患者EDTA抗凝血制成血涂片，并用瑞氏-姬姆薩染色液染色鏡檢，仔細(xì)觀察整個血涂片頭、體、尾各部分血小板的分布情況。

2 結(jié)果

枸櫞酸鈉抗凝法和血細(xì)胞稀釋液法在7個不同時間點的血小板計數(shù)結(jié)果均比較一致，波動范圍不大，不同時間的EDTA抗凝法血小板計數(shù)結(jié)果低于以上兩種方法，且隨時間的延長呈現(xiàn)逐漸減少趨勢，前后波動范圍較大，見表1。

表1 不同處理方法血液標(biāo)本的血小板在不同時間內(nèi)計數(shù)結(jié)果比較(×109/L)

在全自動血細(xì)胞分析儀對3份不同標(biāo)本檢測時，儀器提示EDTA抗凝血標(biāo)本有“血小板聚集？”。取EDTA抗凝血制成血涂片，經(jīng)染色后鏡檢，油鏡下發(fā)現(xiàn)血涂片的頭、體部位血小板異常少見(圖1a)，體、尾結(jié)合部位出現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象(圖1b)，尾部可見大量聚集成團(tuán)的血小板(圖1c)。

圖1 EDTA抗凝血鏡檢結(jié)果

3 討論

EDTA應(yīng)用廣泛，可與血液當(dāng)中鈣離子結(jié)合，起到抗凝作用，而且對紅、白細(xì)胞形態(tài)影響極小。自1993年由國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)推廣為普遍使用的血液抗凝劑，在全自動血細(xì)胞分析儀中廣泛使用。假性血小板減少或假性血小板正常的檢測結(jié)果也因此出現(xiàn)，假性血小板減少癥占全部血小板減少癥的15%～30%[1]，主要是由使用抗凝劑EDTA所引起。EDTA-PTCP患者采集經(jīng)EDTA抗凝的標(biāo)本后，血小板計數(shù)隨標(biāo)本存放時間的延長而減少，4 h達(dá)到最低點[2]。本例患者呈上述特點。

3.1 發(fā)生機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制仍不清楚。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EDTA-PTCP的發(fā)生由于免疫因素造成，在EDTA作用下，抗血小板自身抗體引起血小板聚集。這些抗體可以是IgG、IgM或IgA，以IgG居多，他們直接針對血小板隱匿性抗原。EDTA的作用位點可能是血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)，具體可能是GPⅡb片段，這個抗原平時隱藏在復(fù)合物中。在體外，EDTA與鈣離子結(jié)合成螯合物可促使血小板形態(tài)發(fā)生改變，GPⅡb片段分離暴露，容易和血漿中存在的抗體結(jié)合[3]，產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì)，后者活化血小板纖維蛋白原受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團(tuán)。EDTA-PTCP的作用與溫度有關(guān)，室溫下出現(xiàn)聚集，在37℃條件下采血則不產(chǎn)生聚集[4]。

3.2 臨床特點與診斷文獻(xiàn)報道，EDTA-PTCP發(fā)生率為0.09%～0.11%[5]，住院患者發(fā)生率高于健康人群，為1.5%～1.9%[6]。可能與住院患者標(biāo)本檢測延遲有關(guān)。本病例即為住院患者，且由于患者近期兩次在門診檢測血常規(guī)時，一次用EDTA抗凝法，但因采血后立即上機(jī)檢測血小板檢測值受影響較小，另一次采用末梢血稀釋模式檢測，對血小板的檢測結(jié)果無影響，故兩次結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。目前發(fā)現(xiàn)的EDTA-PTCP均為散發(fā)，患者的年齡、性別、發(fā)作年齡、持續(xù)時間、用藥史、疾病史、及體質(zhì)等均無特征性。查體皮膚、黏膜無出血點、紫癜?；炇覚z查除血小板計數(shù)偏低外，其他凝血系列指標(biāo)均正常；并且患者沒有任何出血傾向和血液系統(tǒng)疾病史；此外，可引起血小板減少的疾病的相關(guān)檢查指標(biāo)在正常范圍之內(nèi)，如：血尿酸、肌酐、甲狀腺功能、抗核抗體、補(bǔ)體C3、C4等。而且經(jīng)跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，患者在EDTA-PTCP期間不表現(xiàn)出任何癥狀和特征[5]。

實驗室檢查時，若出現(xiàn)儀器測定值遠(yuǎn)低于人工血小板計數(shù)(為1/3～1/10倍)，并且儀器測定的血小板數(shù)值隨標(biāo)本放置時間的延長而持續(xù)下降時，應(yīng)考慮EDTA-PTCP可能。對全自動血細(xì)胞分析儀計數(shù)結(jié)果異常的標(biāo)本進(jìn)行涂片，若鏡下發(fā)現(xiàn)血小板聚集，排除抽血不當(dāng)、冷凝聚等因素造成的血小板聚集后，改用其他抗凝劑時結(jié)果得到糾正且未出現(xiàn)血小板聚集即可診斷為EDTA-PTCP。

3.3 假性血小板減少的鑒別血小板凝集塊達(dá)中性粒細(xì)胞大小，大血小板，均可引起假性血小板減少，在病理情況下，例如骨髓及骨髓外增生綜合征，如白細(xì)胞大小的血小板很難鑒別，其血小板可能被誤認(rèn)為白細(xì)胞或紅細(xì)胞[7]。冷凝集性和藥物(如血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa抗體的藥物阿昔單抗)可誘發(fā)的假性血小板減少[8]。高鎂血癥也可引起血小板假性減少[9]。高膽固醇和高甘油三酯血癥時，低密度脂蛋白和載脂蛋白B100部分患者中可引起假性血小板減少；糖尿病、高血壓患者由于血管內(nèi)皮易損，血小板容易凝集而不容易解離，常導(dǎo)致儀器血小板計數(shù)減少[10]。

總之，造成假性血小板減少癥的原因雖然較多，但是臨床中如遇有全自動血細(xì)胞分析儀使用EDTA抗凝血檢測血小板計數(shù)顯著較少，而臨床檢查又無血小板減少癥的體征。其他凝血指標(biāo)均正常時，應(yīng)立即考慮EDTA所致假性血小板減少的可能，改用枸櫞酸鈉抗凝、稀釋檢測模式或人工血小板計數(shù)作對照，大多可以避免假性血小板減少所致的誤診、誤治。

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1003—6350（2014）21—3261—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1280

2014-03-28)

董成林。E-mail：mcc_jyk@163.com