孫洪運(yùn)，姚啟全

微創(chuàng)手術(shù)方法治療大隱靜脈曲張療效觀察及體會

孫洪運(yùn)1，姚啟全2

目的 探討微創(chuàng)手術(shù)方法治療大隱靜脈曲張的臨床療效。方法 隨機(jī)抽取2010年1月－2013年12月我院收治的大隱靜脈曲張患者60例，作為觀察組;另抽取2010年1月以前的大隱靜脈曲張患者60例作為對照組。觀察組均采用微創(chuàng)手術(shù)方法治療，對照組采用傳統(tǒng)大隱靜脈曲張手術(shù)方法治療，比較2組患者的臨床效果。結(jié)果 觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間以及術(shù)后復(fù)發(fā)等觀察指標(biāo)優(yōu)于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)方法治療大隱靜脈曲張療效滿意，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，并且不需要特殊器械。

大隱靜脈曲張;微創(chuàng)手術(shù);傳統(tǒng)手術(shù);對比分析

大隱靜脈曲張(great saphenous vein varicosity，GSVV)是血管外科最常見的疾病之一。在我國的發(fā)病率成年女性約25% ～30%，成年男性約15% ～20%［1-2］。農(nóng)村發(fā)病率較高。其發(fā)病機(jī)理有內(nèi)因和外因，內(nèi)因是靜脈壁薄弱和瓣膜缺陷，與遺傳因素有關(guān)。外因是重體力勞動，長時(shí)間站立工作，妊娠，慢性咳嗽便秘等［3］。內(nèi)因起主要作用，外因通過內(nèi)因而起作用。由于外因的長期作用，使靜脈內(nèi)壓持久升高，而引發(fā)有功能缺陷的大隱靜脈瓣膜的功能逐步喪失，從而誘發(fā)大隱靜脈淤血，發(fā)生靜脈迂曲擴(kuò)張。該病的病情嚴(yán)重程度差異性很大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)小腿濕疹，潰瘍，并且經(jīng)久不愈。手術(shù)治療是目前臨床上最可靠、最有效的治療方法。標(biāo)準(zhǔn)方法仍然是大隱靜脈高位結(jié)扎加主干和曲張靜脈抽剝術(shù)［3］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式，效果值得肯定，但手術(shù)的創(chuàng)傷性相對較大，術(shù)中出血較多?，F(xiàn)在很多醫(yī)生都做了改進(jìn)。我院自2010年1月開始采用微創(chuàng)手術(shù)方法治療大隱靜曲張，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取自2010年1月－2013年12月我院收治的大隱靜脈曲張患者60例，作為觀察組，其中男31例，女29例，年齡32～61歲，平均年齡41歲。病程最長者20年，最短者2年，平均病程14年。單側(cè)者41例，雙側(cè)者18例。伴小隱靜脈曲張的8例。對照組隨機(jī)選取2010年以前3年內(nèi)的采用傳統(tǒng)手術(shù)方法的患者60例，其中男32例，女28例，年齡40～62歲，平均年齡43歲。病程最長者25年，最短者5年，平均病程19年。單側(cè)肢體者41例，雙側(cè)肢體者19例。伴小隱靜脈曲張的11例。2組病例均隨訪半年～1年。

1.2 臨床表現(xiàn) 為下肢淺靜脈擴(kuò)張、隆起和迂曲，站立時(shí)最為突出。病情較重的患者曲張靜脈呈團(tuán)塊狀。部分伴有小腿色素沉著，濕疹，潰瘍等。所有患者大隱靜脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))均顯示瓣膜功能不全。深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))，均示深靜脈通暢。穿通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))，有少數(shù)患者顯示功能不全。輔助檢查:所有病例均行下肢深靜脈造影檢查，均顯示深靜脈通暢良好。

1.3 手術(shù)方法 (1)術(shù)前讓患者站立，使曲張靜脈充分顯露，以龍膽紫棉簽標(biāo)記出大隱靜脈主干及其分支在皮膚上的位置，伴有小隱靜脈曲張者標(biāo)記出起始位置及曲張靜脈走形，有穿通靜脈瓣膜功能不全的做好標(biāo)記。(2)采用硬膜外麻醉。(3)在大腿根部卵圓窩處，做斜行切口，長約2～3 cm，切開皮膚，皮下脂肪，淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖出一段大隱靜脈。(4)將大隱靜脈近端的五條分支進(jìn)行分離，并依次切斷結(jié)扎。術(shù)中也不用刻意解剖這些淺表靜脈，若有的靜脈不明顯，可以不予解剖，不予切斷結(jié)扎。尤其是上三條靜脈(旋髂靜脈腹壁淺靜脈陰部外靜脈)，完全可以不予處理［4-5］。(5)抽剝大隱靜脈主干:于大隱靜脈主干遠(yuǎn)心端插入剝離器，盡可能插至遠(yuǎn)端甚至踝部，抽剝整個(gè)下肢的大隱靜脈主干。如遇插入困難則多為交通支或分支的地方，可以轉(zhuǎn)動剝離器或者推拉剝離器繼續(xù)插入，如仍插入困難，則在此處切開，分段抽剝大隱靜脈主干。先抽剝大腿部的大隱靜脈主干，再行踝部小切口，向近端插入剝離器，抽剝小腿部的大隱靜脈主干。均壓迫止血10 min左右。(6)處理曲張的側(cè)支和交通支:用小切口切開小腿迂曲靜脈團(tuán)處的皮膚，解剖出曲張的靜脈，用血管鉗向兩端卷曲抽剝曲張的靜脈，抽剝約3～5 cm后結(jié)扎靜脈。在標(biāo)記有穿通靜脈瓣膜功能不全的部位，卷曲抽剝到穿通靜脈后，予以結(jié)扎。在曲張不太明顯處做血管的貫穿縫扎［6］。(7)處理小隱靜脈曲張:在腘窩處解剖出小隱靜脈的根部予以結(jié)扎。小隱靜脈遠(yuǎn)端的曲張?zhí)幚硗箅[靜脈側(cè)支的處理。(8)縫合各個(gè)切口，貼切口貼，整個(gè)下肢的內(nèi)側(cè)墊棉墊，再用彈力繃帶加壓包扎整個(gè)下肢。包扎的松緊適宜(能壓迫住下肢淺靜脈，又不影響下肢深靜脈為適宜，約20 cm H2O)。(9)術(shù)后處理:患者平臥，患肢抬高10～15度，并主動做足部跖屈，背伸活動，促進(jìn)小腿靜脈回流，減少深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天即可適當(dāng)下床活動(避免勞累)，術(shù)后10～14 d拆線。

注意事項(xiàng):(1)病例選擇:合并有深靜脈回流不暢者為手術(shù)禁忌。下肢潰瘍急性炎癥期和曲張靜脈周圍有炎癥時(shí)應(yīng)先行局部及全身抗炎治療。(2)術(shù)前準(zhǔn)確了解并標(biāo)記靜脈曲張的部位，范圍及瓣膜功能。(3)大隱靜脈根部要做到準(zhǔn)確的高位結(jié)扎，并注意解剖變異及畸形。小隱靜脈曲張的也要結(jié)扎到根部。(4)抽剝大隱靜脈主干時(shí)可以壓迫剝離器的頭端，以便于完整的抽剝。(5)經(jīng)皮縫扎曲張血管時(shí)使血管與筋膜分開，應(yīng)避免縫到筋膜，以避免術(shù)后皮膚凹陷，影響美觀，又可避免損傷其他組織。經(jīng)皮縫扎時(shí)應(yīng)避開潰瘍部位和有炎癥部位。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者的切口大小，切口多少，手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。

2 結(jié)果

觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間以及術(shù)后復(fù)發(fā)等觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 2組患者觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)出血量(d)平均住院時(shí)間(ml)術(shù)后復(fù)發(fā)(例) 60 60±5 60±15 5±1.5 0對照組觀察組60 80±5 100±30 8±2.5 3

3 體會

大隱靜脈曲張的病因主要是大隱靜脈瓣膜功能不全，加以長期站立等使靜脈壓力升高，從而引起的靜脈血液返流所致。此病基本沒有藥物治療，手術(shù)治療是有效的和可靠的治療方法。手術(shù)治療的原理是阻斷靜脈血液返流，切除已經(jīng)曲張的靜脈。大隱靜脈高位結(jié)扎加主干和曲張靜脈抽剝術(shù)是治療大隱靜脈曲張的最經(jīng)典的手術(shù)方法，它療效肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，往往需作多切口分段抽剝，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后小腿疤痕明顯，由于沒有注意穿通靜脈瓣膜功能不全和小隱靜脈曲張的影響，有一定比例的局部復(fù)發(fā)的病例。

微創(chuàng)術(shù)式相比之下克服上述的缺點(diǎn)，它抽剝了大隱靜脈的主干，抽剝了曲張明顯的靜脈，結(jié)扎了功能不全的穿通靜脈，高位結(jié)扎了小隱靜脈，貫穿縫扎了曲張靜脈。因此微創(chuàng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小，出血少，復(fù)發(fā)少，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。對提高下肢靜脈曲張治療效果，改善患者工作和生活質(zhì)量具有積極的意義。

大隱靜脈匯入股靜脈前有五條靜脈屬支，即股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈。旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈的血流方向是自上而下，而陰部外靜脈方向接近水平，這三條靜脈匯入大隱靜脈的開口均在大隱靜脈瓣膜的上方，不存在因瓣膜功能不全而到流的情況，因此可以不予結(jié)扎［4-5］。微創(chuàng)手術(shù)保留這三條靜脈，則不需要像傳統(tǒng)手術(shù)那樣大切口，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也能降低損傷股靜脈的可能性。并且術(shù)后出現(xiàn)切口淋巴漏和切口感染的風(fēng)險(xiǎn)也減少。

近年來隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，出現(xiàn)了很多的新的治療儀器，因此大隱靜脈曲張手術(shù)也出現(xiàn)了許多新的方法。如電凝術(shù)，射頻消融術(shù)，旋切器旋切刨吸術(shù)，激光治療術(shù)，大隱靜脈瓣成形術(shù)等［4，7-8］。但新的手術(shù)方法需要昂貴的設(shè)備，技術(shù)要求也高，手術(shù)費(fèi)用高，不適宜基層醫(yī)院開展。我院自2010年施行大隱靜脈的微創(chuàng)手術(shù)，效果滿意。該術(shù)式有如下特點(diǎn):以傳統(tǒng)大隱靜脈術(shù)式為基礎(chǔ)，符合大隱靜脈曲張手術(shù)治療的原理，不需要特殊器械，操作相對簡單，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)該手術(shù)效果肯定，手術(shù)切口小，切口少，術(shù)后恢復(fù)快，無明顯疤痕殘留，可以減輕患者對手術(shù)的恐懼情緒，提高患者的生活質(zhì)量，具有較為積極的意義，適合基層醫(yī)院開展。

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R543.6;R654.4

A

1008-7044(2014)06-0584-02

2014-05-06)

1.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院普外科，233000;2.安徽省蚌埠市懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院外二科，233400

孫洪運(yùn)(1969－)，男，安徽蚌埠市人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。