梁宗錦，徐子海，周燕華

中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院放療科， 廣西 南寧 530021

肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤三維適形放療和立體定向放療療效的比較分析

梁宗錦，徐子海，周燕華

中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院放療科， 廣西 南寧 530021

目的 分析和總結(jié)三維適形放療與立體定向放療在治療腦轉(zhuǎn)移瘤中的療效。方法 回顧性分析2009年11月～2011年11月于我院行全腦放療后行三維適形放療或立體定向放療的60例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的放療資料、隨訪資料及影像學(xué)資料，比較兩種放療方式的療效。結(jié)果 本組含1～2個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者共21例，12例行三維適形放療，9例行立體定向放療，兩組患者的中位生存期、有效率和1年生存率分別為12月、83.3%、58.3%和14月、88.9%、66.7%。腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥3的患者共39例，17例行三維適形放療，22例行立體定向放療，兩組的中位生存期、有效率和1年生存率分別為7月、58.8%、41.2%和13月、81.8%、68.2%。在腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥3的患者中，立體定向放療組的中位生存期、有效率和1年生存率都明顯優(yōu)于三維適形放療組（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤患者，立體定向放療較三維適形放療更有效。

腦轉(zhuǎn)移瘤；全腦放射治療；立體定向放療；三維適形放療

肺癌是我國(guó)目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。肺癌患者預(yù)后不良的主要原因是局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中腦轉(zhuǎn)移（Brain Metastases，BM）發(fā)生率達(dá)30%～50%[1]。全腦放射治療（Whole Brain Radiotherapy，WBRT）是腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]，出于對(duì)腦組織損傷的擔(dān)心，在照射劑量方面有所保留。近年來(lái)，隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，立體定向放療技術(shù)（Stereotactic Radiotherapy，SRT）以其準(zhǔn)確的定位，使得射線劑量區(qū)和靶區(qū)的立體形狀一致，提高了腫瘤的治療劑量，使腦轉(zhuǎn)移患者的局部控制率、生存率和生活質(zhì)量得到不斷提高。特別是對(duì)于腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥3的患者，SRT取得了比三維適形放療（Three Dimensional Conformal Radiotherapy，3D-CRT）更好的療效。本文對(duì)60例患者行WBRT后行SRT或3D-CRT的臨床療效進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年11月～2011年11月于我院行WBRT后行SRT或3D-CRT的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者60例。其中男性44例，女性16例，年齡38～67歲，平均55歲；KPS均>60分。所有患者均經(jīng)病理診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤，腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目為1～2的患者共21例，腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥3的患者共39例。病理診斷結(jié)果：肺鱗癌10例，肺腺癌11例，小細(xì)胞肺癌35例，大細(xì)胞肺癌4例。原發(fā)病灶情況（包括其他顱外病灶）：完全或部分緩解16例，穩(wěn)定27例，進(jìn)展17例。51例患者有腦轉(zhuǎn)移癥狀，其中頭痛28例，肢體無(wú)力19例，頭暈13例，癲癇7例，視力改變6例，肢體麻木感3例。

1.2 分組

本研究具體分組為：① 將21例有1～2個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者分為2組，12例行三維適形放療，9例行立體定向放療，比較兩組間的放療療效；② 將39例腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥3的患者分為2組，17例行三維適形放療，22例行立體定向放療，比較兩組間的放療療效。

1.3 設(shè)備

行WBRT及3D-CRT的放療設(shè)備分別為西門子ONCOR直線加速器和Onentra Masten Plan3.3 Service計(jì)劃系統(tǒng)，行SRT的放療設(shè)備為深圳海博公司生產(chǎn)的SGS-1型超級(jí)伽瑪?shù)都捌渑涮椎腢nicorn 3D計(jì)劃系統(tǒng)。

1.4 治療方法

制作頭部固定面模后，行CT增強(qiáng)定位掃描，層厚3 mm，將掃描資料傳送至工作站行三維重建。參考腦增強(qiáng)MRI圖像或MRI/CT融合圖像，在定位增強(qiáng)CT圖像上勾畫大體腫瘤體積（Gross Tumor Volume，GTV）。計(jì)劃靶體積（Planning Target Volume，PTV）在GTV基礎(chǔ)上三維外放3 mm。規(guī)劃SRT放療計(jì)劃時(shí)，采用拉弧聚焦式非共面照射，依據(jù)轉(zhuǎn)移病灶的大小及數(shù)目，布置1～5個(gè)靶點(diǎn)，保證50%等劑量曲線包繞PTV。規(guī)劃3D-CRT放療計(jì)劃時(shí)，采用共面照射，依據(jù)轉(zhuǎn)移病灶的大小及數(shù)目，布置2～5個(gè)照射野，保證95%等劑量曲線包繞PTV。處方劑量根據(jù)患者的一般狀況、腫瘤部位、腫瘤最大徑和既往治療個(gè)體化給出，采用分次治療方式。所有患者先行WBRT兩野對(duì)穿照射，常規(guī)分割模式為2 Gy/次，5次/周，總劑量為30～40 Gy。WBRT加SRT組分割模式為2～5 Gy/次，每日或隔日照射，總劑量為15～25 Gy。WBRT加3D-CRT組分割模式為2 Gy/次，5次/周，總劑量為15～25 Gy，對(duì)含1～2個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者縮野加量；對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥3的患者，只對(duì)最大的腦轉(zhuǎn)移灶縮野加量。計(jì)劃設(shè)計(jì)示例圖，見(jiàn)圖1。所有病例放療期間視病情給予適當(dāng)甘露醇脫水、靜脈滴入氫化潑尼松或地塞米松和營(yíng)養(yǎng)支持治療。

圖1 兩種不同放療方式計(jì)劃規(guī)劃示例圖

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，將治療效果分為完全緩解（Complete Remission，CR）、部分緩解（Partial Remission，PR）、病灶穩(wěn)定（Stabilization of Disease，SD）和疾病進(jìn)展（Progression of Disease，PD）。CR指所有已知病灶消失，PR指腫瘤雙徑(最長(zhǎng)直徑與最大垂直徑)的乘積之和減少50%及以上，PD為雙徑乘積之和增加25%及以上或出現(xiàn)新病灶，所有其他病灶變化歸為SD。本研究所涉及的有效率是指腦轉(zhuǎn)移病灶完全緩解及部分緩解（CR+PR）。

1.6 隨訪情況

首次復(fù)診時(shí)間為治療結(jié)束后2～3個(gè)月，以后每隔3個(gè)月復(fù)查1次直至1年，再后如病情穩(wěn)定可每半年復(fù)查1次。每次隨訪均行MRI增強(qiáng)掃描、胸部CT掃描、腹部B超檢查、體格檢查、血常規(guī)及生化常規(guī)檢查，有臨床癥狀者根據(jù)具體情況決定相關(guān)檢查。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 17.0軟件，采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率和局部控制率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

截至2013年6月31日，隨訪率100%，全組患者中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月，所有病例均順利完成治療。其中，含1～2個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的患者共21例，12例行三維適形放療，9例行立體定向放療，有效病例數(shù)分別為10例、8例；1年后存活的病例數(shù)分別為7例、6例；兩組患者的中位生存期、有效率（CR＋PR）和1年生存率分別為12月、83.3%、58.3%和14月、88.9%、66.7%；兩種放療方式的療效不存在明顯差異。腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥3的患者共39例，17例行三維適形放療，22例行立體定向放療，有效病例數(shù)分別10例、18例；1年后存活的病例數(shù)分別為7例、15例；兩組患者的中位生存期、有效率（CR＋PR）和1年生存率分別為7月、58.8%、41.2%和13月、81.8%、68.2%；兩種放療方式相比，立體定向放療的療效明顯優(yōu)于三維適形放療，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 3D-CRT與SRT的療效比較

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤生長(zhǎng)速度快，病情進(jìn)展迅速，已成為惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一，未經(jīng)治療者中位生存期僅為1～3個(gè)月。WBRT作為治療腦轉(zhuǎn)移瘤的方法，可使大多數(shù)患者癥狀改善，生存質(zhì)量有一定程度的提高，平均生存期可提高至3～6個(gè)月[2-3]。但腦組織對(duì)射線敏感，WBRT治療時(shí)一般只能給30～40 Gy，故WBRT后如何進(jìn)一步縮野補(bǔ)量、提高局部轉(zhuǎn)移灶的控制率越來(lái)越受到重視。傳統(tǒng)的放射治療主要采用全腦放射治療后，對(duì)1～3個(gè)轉(zhuǎn)移灶的縮野加量，可改善部分患者癥狀，適當(dāng)提高生存期，其治療有效率＞60%[4]。但當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較多或者位于重要的腦功能區(qū)域附近時(shí)，限制了3D-CRT劑量的提高，從而影響療效。SRT在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中的應(yīng)用已有30多年的歷史，不可否認(rèn)SRT已成為腦轉(zhuǎn)移治療的主要組成部分。SRT為非共面、多角度、聚焦式照射，具有精確定位、精確計(jì)劃、精確治療等特點(diǎn)[5]，不僅可以對(duì)多處腫瘤同時(shí)進(jìn)行集中放療、保護(hù)重要組織器官、減輕癥狀、提高局部腫瘤控制率，還可以縮短治療總療程，有利于活動(dòng)不便的患者。腫瘤局部劑量的提高不僅減少了局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，還延長(zhǎng)了局部腫瘤控制時(shí)間。SGS-1型超級(jí)伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)采用18顆伽瑪射線源扇形排列聚焦，弧形回旋式聚焦照射，使放射劑量精確地匯聚在同一焦點(diǎn)上，從而使焦點(diǎn)上的腫瘤組織的放射劑量大大高于周圍正常組織而被殺滅，周圍的正常組織因劑量相對(duì)較低而受到保護(hù)。本報(bào)道顯示W(wǎng)BRT后行SRT的局部控制率均＞80%，中位生存期≥13個(gè)月，結(jié)果與Motta等[6]的研究結(jié)果相近。

有研究顯示，SRT技術(shù)與3D-CRT技術(shù)相比，可更好地保護(hù)正常組織，提高腫瘤區(qū)域劑量[7]，尤其是對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，SRT更能顯示其精確定位、精確計(jì)劃、精確治療的特點(diǎn)。本研究顯示，當(dāng)腦轉(zhuǎn)移灶為1～2個(gè)時(shí)，SRT與3D-CRT療效相近，但當(dāng)病灶數(shù)目≥3時(shí)，SRT的優(yōu)勢(shì)明顯大于3D-CRT。筆者認(rèn)為原因可能是：SRT為弧形回旋式聚焦照射，18顆放射源相當(dāng)于18個(gè)照射野，使劑量高度聚焦，焦點(diǎn)內(nèi)劑量大大提高，焦點(diǎn)外劑量跌落，能很好地保護(hù)正常組織。

總之，SRT用于全腦放療后肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，可以提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，安全性較好[8]。本研究顯示，SRT可能是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的一種較三維適形放療更有效的治療手段，對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥3的患者建議行SRT治療。

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Comparative Analysis of Curative Effect Between Three Dimensional Conformal Radiation Therapy and Stereotactic Radiation Therapy in the Treatment of Brain Metastasis from Lung Cancer

LIANG Zong-jin, XU Zi-hai, ZHOU Yan-hua
Department of Radiotherapy, The 303thHospital of PLA, Nanning Guangxi 530021, China

Objective To analyze and conclude the efficacy of three dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) and stereotactic radiation therapy (SRT) in the treatment of brain metastasis. Methods Data of 60 patients who suffered from lung cancer with brain metastasis were retrospectively analyzed. From November 2009 to November 2011, these patients were all treated in our hospital either by SRT or 3D-CRT after whole brain radiotherapy. The radiotherapy data, followup data and imaging data of the patients were analyzed to compare the eff i cacy of the two therapies. Results Among 21 patients with one or two brain metastases, 12 patients went through 3D-CRT and 9 went through SRT. The median survival time, effective rate and one year survival rate of these two groups are 12 months, 83.3%, 58.3% and 14 months, 88.9%, 66.7%, respectively. Among 39 patients with more than three brain metastases, 17 patients went through 3D-CRT and 22 went through SRT. The median survival time, effective rate and one year survival rate of the two groups are 7 months,58.8%,41.2% and 13 months,81.8%,68.2%, respectively. So to patients with more than three brain metastases, median survival time, effective rate and one year survival rate of SRT group were signif i cantly better than those of 3D-CRT group (P＜0.05). Conclusion For patients with multiple brain metastases, SRT was more effective than 3D-CRT.

brain metastasis; whole brain radiotherapy; stereotactic radiotherapy; three dimensional conformal radiation therapy

R739.9；R815

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.057

1674-1633(2014)10-0153-03

2014-03-27

2014-06-16

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃課題（2011D39）。

作者郵箱：425647874@qq.com