林梅清　古艷

【摘要】 目的：了解經(jīng)會陰3D超聲探查產(chǎn)后婦女便秘的盆底變化。方法：選取2012年1月-2013年12月本院收治的40例產(chǎn)后婦女，隨機(jī)分為有便秘癥狀組和沒有便秘癥狀組各20例，觀察Valsalva動作前、后、中盆腔的情況，靜息、Valsalva動作時的肛提肌裂孔的變化。結(jié)果：有便秘癥狀組在盆底超聲檢查中出現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)異常改變的例數(shù)明顯高于沒有便秘癥狀組，有便秘癥狀組無論是靜息或Valsalva動作時肛提肌的前后徑、左右徑、面積及周長均明顯大于沒有便秘癥狀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)會陰3D超聲探查產(chǎn)后婦女便秘的盆底變化具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)會陰3D超聲； 便秘； 產(chǎn)后婦女

【Abstract】 Objective：To understand the pelvic floor change in postpartum female with constipation by perineum 3D ultrasonography.Method：40 postpartum female treated in our hospital from January 2012 to December 2013 were selected，they were randomly divided into the symptoms of constipation group and no symptoms of constipation group，20 cases in each group.Anterior，middle，posterior pelvic prolapse during Valsalva maneuver，and levator hiatus during resting and Valsalva maneuver were observed by perineum 3D ultrasonography.Result：The number of abnormal changes of pelvic floor structure in the symptoms of constipation group was significantly higher than that in no symptoms of constipation group，diameter，area and perimeter both before and after resting or Valsalva action of the levator in the symptoms of constipation group were significantly greater than those in no symptoms of constipation group the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Perineum 3D ultrasonography has great value for pelvic floor change in postpartum female with constipation.

【Key words】 Perineum 3D ultrasonography； Constipation； Postpartum female

女性盆底功能障礙性疾病又稱盆底缺陷，是各種病因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病，包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂（如子宮脫垂、陰道前壁膨出、直腸膨出等）、性功能障礙、慢性盆腔疼痛，嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量，是一個在全球范圍內(nèi)日益受到重視的社會衛(wèi)生問題[1]。隨著產(chǎn)后婦女的不斷增多，實(shí)際發(fā)病率越來越高。其中盆底功能障礙所致便秘的發(fā)病率高，不僅出現(xiàn)排便障礙，而且可出現(xiàn)由于排便障礙導(dǎo)致的失眠、煩躁、注意力不集中、口臭、肛門會陰部墜脹、疼痛等一組亞健康癥狀，且患者不知如何就診。本文主要探討出現(xiàn)便秘癥狀的產(chǎn)后婦女的盆底功能變化，隨機(jī)將其分為有便秘癥狀組和無便秘癥狀組各20例，應(yīng)用彩色多普勒3D超聲儀，分析有沒有盆底異常結(jié)構(gòu)變化，并對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并得出結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年12月本院收治的40例產(chǎn)后婦女，平均年齡（32±8）歲，隨機(jī)分為有便秘癥狀組和沒有便秘癥狀組各20例。對每組入選均進(jìn)行經(jīng)會陰3D超聲探查。

1.2 儀器設(shè)備 使用阿洛卡a7超聲診斷儀，配置3D容積探頭，頻率范圍為6～10 MHz。

1.3 檢查方法 受檢者掃查前需適度充盈膀胱，取膀胱截石位，經(jīng)會陰超聲適合全盆腔病變的觀察時應(yīng)將腹部探頭外覆一次性薄膜手套，探頭表面涂以中性耦合劑，分開大陰唇，探頭上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，正中矢狀切面檢查，分別在安靜狀態(tài)下和Valsalva（屏氣用力）動作時顯示恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、子宮頸、直腸、肛管以及后面的直腸肛管連接。以矢狀面取恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣、直腸肛管連接部及尿道的平面，重建三維超聲圖像，測量其在靜息、Valsalva動作和縮肛動作3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔參數(shù)及膀胱頸最大移動度。三維重建圖像顯示恥骨聯(lián)合及盆膈裂孔。測量肛提肌裂孔的前后徑、左右徑、周長及面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆腔器官的比較 Valsalva動作時，沒有便秘癥狀組出現(xiàn)子宮脫垂2例、直腸膨出0例、腸疝0例、膀胱膨出0例，有便秘癥狀組出現(xiàn)子宮脫垂4例、直腸膨出1例、腸疝1例、膀胱膨出2例。沒有便秘癥狀組的盆腔器官發(fā)生變化例數(shù)明顯少于有便秘癥狀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

2.2 兩組肛提肌裂孔平面的比較 經(jīng)會陰盆底3D超聲圖像顯示（圖1）：沒有便秘癥狀組產(chǎn)后婦女雙側(cè)肛提肌顯示尚清晰，2例可見肛提肌存在輕度撕裂傷。有便秘癥狀組中9例產(chǎn)后婦女肛提肌變薄、邊緣模糊，6例可見肛提肌存在撕裂傷，1例可見單側(cè)恥骨內(nèi)臟肌從恥骨聯(lián)合處撕脫。有便秘癥狀組無論是靜息或Valsalva動作時肛提肌的前后徑、左右徑、面積及周長均明顯大于沒有便秘癥狀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floordys function，F(xiàn)PFD）的主要病因?yàn)槿焉?，已成為?dāng)前影響我國婦女身心健康的五種最常見的慢性疾病之一，是一個在全球范圍內(nèi)日益受到重視的社會公共衛(wèi)生問題，它嚴(yán)重影響著婦女的社會活動和身心健康。國際上對婦女生殖健康給予了高度關(guān)注，但在國內(nèi)并沒有得到專業(yè)人員和廣大婦女同胞的應(yīng)有重視。2009年國家衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司主持啟動了以關(guān)注婦女生殖健康，尤其是FPFD的一項(xiàng)綜合防治項(xiàng)目，旨在降低FPFD的發(fā)生，提高婦女生活質(zhì)量、和諧社會和家庭幸福。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中，盆底疾病引起的痛苦影響更長久，破壞性更大，成為絕大多數(shù)婦產(chǎn)科患者就醫(yī)的主要原因。隨著人們對生活質(zhì)量要求的逐步提高和影像設(shè)備的不斷更新和發(fā)展，盆底功能的評估不僅僅依賴于磁共振成像的影像診斷，盆底超聲也得到了國際上、國內(nèi)的重視，以其無創(chuàng)性、可重復(fù)性、無射線照射和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)正廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙疾病的診斷及治療后的療效評估，更主要的是超聲能夠提供動態(tài)成像，進(jìn)行動態(tài)觀察，而這是目前核磁共振成像所不能達(dá)到的。三維超聲，特別實(shí)時四維超聲可以顯示軸向平面，也就是肛提肌裂孔的平面；能夠發(fā)現(xiàn)肛提肌裂孔的損傷等改變。對壓力性尿失禁的研究報(bào)道不少見，但是對于便秘方面與FPFD之間的臨床關(guān)聯(lián)相關(guān)報(bào)道并不完善[2]。

我國便秘發(fā)病率為3.0%～17.6%，其中女性盆底功能障礙所致便秘發(fā)病率較高，大多數(shù)盆底功能障礙女性患者不僅出現(xiàn)排便困難、費(fèi)力，同時有月經(jīng)失調(diào)、壓力性尿失禁等表現(xiàn)，甚至?xí)薪箲]、抑郁等嚴(yán)重的精神心理障礙[3-5]。

對于患有便秘患者，僅僅根據(jù)患者的主訴、癥狀及肛檢的結(jié)果，很難具體了解盆底結(jié)構(gòu)或功能的某一部分發(fā)生異常改變，盆底超聲彌補(bǔ)了這一缺陷，其作為一種無創(chuàng)、動態(tài)、痛苦小、無輻射、費(fèi)用低的診斷方法，在傳統(tǒng)盆底2D超聲檢查中運(yùn)用3D超聲成像技術(shù)，可使盆底的解剖結(jié)構(gòu)能夠更完整地顯示出來，能夠更準(zhǔn)確、更高效地評估盆底功能[6]。

20世紀(jì)90年代初Petros等[7]提出盆底整體理論，指出前盆腔、中盆腔的病變在一定程度上會影響后盆腔的功能，后盆腔病變可以明顯表現(xiàn)出便秘的癥狀，而前盆腔、中盆腔不一定就出現(xiàn)便秘癥狀或以其他癥狀為主而被忽略相關(guān)的檢查，因此有必要結(jié)合前、中、后盆腔作出全面的評估，然而臨床上相關(guān)的專家，如泌尿科、婦科和肛腸科的醫(yī)生等仍局限各自的?？祁I(lǐng)域，尚未能全面考察盆底結(jié)構(gòu)的相關(guān)性。Santoro等[8]提出盆底復(fù)雜的解剖和功能不能僅依靠單一類型的2D超聲，經(jīng)會陰3D掃描能能更精準(zhǔn)的評價(jià)盆底功能性疾病。對有排便障礙患者來說，Perniola等[9]建議超聲應(yīng)該被作為一線篩選方法，這樣可以避免一些侵入式的檢查，造成患者不必要的痛苦和昂貴的費(fèi)用，一旦出現(xiàn)異常的超聲改變，可以再行排糞造影等檢查來證實(shí)判斷。

后盆腔所致便秘可分為盆底松弛型和盆底失弛緩型，前者由于腹腔壓力增高，超過肛提肌的生理極限，肛提肌損傷或萎縮，裂孔擴(kuò)大，盆底支持組織變薄弱，故而出現(xiàn)排便困難，可見于直腸膨出、腸疝、直腸內(nèi)套疊、會陰下降。經(jīng)會陰超聲測量直腸膨出頂點(diǎn)距離突出起始端兩點(diǎn)連線的垂直距離，當(dāng)突出深度超過1 cm即可診斷直腸膨出。本研究中直腸膨出的1例產(chǎn)婦經(jīng)會陰超聲測量直腸膨出頂點(diǎn)距離突出起始端兩點(diǎn)連線的垂直距離，突出深度超過2.2 cm；其診斷價(jià)值與排糞造影相一致[10-11]。本研究中的1例腸疝患者抱怨排便次數(shù)增多，總感覺糞便殘留，經(jīng)會陰超聲矢狀位Valsalva動作時平掃后盆可發(fā)現(xiàn)下垂的腸道疝入陰道壁后方，下降達(dá)到中1/3陰道高度，屬于二度腸疝。腸疝是指發(fā)生在陰道和直腸之間的腹膜囊癥，即指腹膜或腹膜內(nèi)容物脫出于陰道[12]。很多文獻(xiàn)報(bào)道臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰超聲和排糞造影診斷腸疝的一致性較高[13]。而經(jīng)會陰超聲檢查減少患者的痛苦，有利于重復(fù)檢查確診。腸疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在valsalva動作時腹腔內(nèi)容物的下降，當(dāng)腹腔內(nèi)容物下降到上1/3、中1/3、下1/3陰道高度時分別為一度、二度、三度腸疝[14]。對腸疝的分類有利于醫(yī)生更好地了解病情的嚴(yán)重程度，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒂行гu估預(yù)后轉(zhuǎn)歸。盆底失弛緩型患者大多由于排便時盆底肌反射性或隨意性異常而出現(xiàn)排便困難，主要臨床癥狀為排便費(fèi)力、有肛門梗阻感和排便不盡感。經(jīng)會陰超聲可以在矢狀位觀測靜息和valsalva動作時肛直角的變化，比臨床指診更加直觀敏感，同時避免了指壓限制肛管直腸活動的干擾。

中盆腔病變中的子宮脫垂是功能性便秘的主要危險(xiǎn)因素[15]。一方面，由于子宮位于直腸前方，嚴(yán)重的子宮脫垂及后傾可直接壓迫直腸而引起便秘；另一方面，還可以通過損害盆底整體功能而間接引起便秘。子宮脫垂的緩解，在一定程度上可以改善便秘。同時，不少文獻(xiàn)指出長期便秘也會導(dǎo)致子宮脫垂[16]。這可能是長期便秘?fù)p傷盆腔中的神經(jīng)，使其末梢神經(jīng)傳導(dǎo)潛期延長，導(dǎo)致支持子宮的肌肉韌帶無力。本院研究中4例子宮脫垂患者，除了有排便困難癥狀，同時伴有腰骶部酸痛，均有難產(chǎn)史，經(jīng)會陰超聲在正中矢狀面觀察子宮體，發(fā)現(xiàn)均為后傾子宮，觀察宮頸與恥骨聯(lián)合下緣的水平線的關(guān)系。

前盆病變所致便秘的超聲診斷，除了可以看到伴發(fā)的后盆病變，還可能出現(xiàn)膀胱脫垂改變。本研究中2例患者，臨床癥狀除了排尿困難，同時伴有排便困難，經(jīng)會陰超聲可見在valsalva動作時在正中矢狀面膀胱頸、尿道向下和向后移位，膀胱后壁弧形下降至恥骨聯(lián)合下緣甚至脫到陰道外口，尿道-膀胱后角消失[17]。endprint

使用經(jīng)會陰盆底3D超聲診斷不僅僅依賴于檢查者的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，還受到患者檢查體位的約束，檢查時，患者需要仰臥截石位做valsalva動作，這并不是生理狀態(tài)下簡單的排便動作，再加上探頭的壓迫可能會阻礙突出充分的暴露，因此檢查結(jié)果可能會低估盆底結(jié)構(gòu)的異常程度。但是，此局限性并不阻礙經(jīng)會陰盆底3D超聲的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，其優(yōu)越性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于局限性，是一項(xiàng)方便、費(fèi)用低、無痛苦、客觀、可重復(fù)的檢查方法，能夠給很多有盆底障礙的患者帶來福音[18-19]。

綜上所述，經(jīng)會陰3D盆底超聲檢查是一項(xiàng)確定早期無創(chuàng)檢查廣大婦女的盆底功能的客觀指標(biāo)，為婦女及時發(fā)現(xiàn)盆底功能異常的改變，有利于及時采取有效干預(yù)措施，降低婦女盆底功能障礙的發(fā)生率，盡可能減少產(chǎn)后帶給婦女盆底功能障礙性疾病的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，更好地提高婦女的生活質(zhì)量，經(jīng)會陰3D盆底超聲將會收到良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-02-13） （本文編輯：歐麗）endprint

使用經(jīng)會陰盆底3D超聲診斷不僅僅依賴于檢查者的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，還受到患者檢查體位的約束，檢查時，患者需要仰臥截石位做valsalva動作，這并不是生理狀態(tài)下簡單的排便動作，再加上探頭的壓迫可能會阻礙突出充分的暴露，因此檢查結(jié)果可能會低估盆底結(jié)構(gòu)的異常程度。但是，此局限性并不阻礙經(jīng)會陰盆底3D超聲的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，其優(yōu)越性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于局限性，是一項(xiàng)方便、費(fèi)用低、無痛苦、客觀、可重復(fù)的檢查方法，能夠給很多有盆底障礙的患者帶來福音[18-19]。

綜上所述，經(jīng)會陰3D盆底超聲檢查是一項(xiàng)確定早期無創(chuàng)檢查廣大婦女的盆底功能的客觀指標(biāo)，為婦女及時發(fā)現(xiàn)盆底功能異常的改變，有利于及時采取有效干預(yù)措施，降低婦女盆底功能障礙的發(fā)生率，盡可能減少產(chǎn)后帶給婦女盆底功能障礙性疾病的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，更好地提高婦女的生活質(zhì)量，經(jīng)會陰3D盆底超聲將會收到良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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使用經(jīng)會陰盆底3D超聲診斷不僅僅依賴于檢查者的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，還受到患者檢查體位的約束，檢查時，患者需要仰臥截石位做valsalva動作，這并不是生理狀態(tài)下簡單的排便動作，再加上探頭的壓迫可能會阻礙突出充分的暴露，因此檢查結(jié)果可能會低估盆底結(jié)構(gòu)的異常程度。但是，此局限性并不阻礙經(jīng)會陰盆底3D超聲的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，其優(yōu)越性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于局限性，是一項(xiàng)方便、費(fèi)用低、無痛苦、客觀、可重復(fù)的檢查方法，能夠給很多有盆底障礙的患者帶來福音[18-19]。

綜上所述，經(jīng)會陰3D盆底超聲檢查是一項(xiàng)確定早期無創(chuàng)檢查廣大婦女的盆底功能的客觀指標(biāo)，為婦女及時發(fā)現(xiàn)盆底功能異常的改變，有利于及時采取有效干預(yù)措施，降低婦女盆底功能障礙的發(fā)生率，盡可能減少產(chǎn)后帶給婦女盆底功能障礙性疾病的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，更好地提高婦女的生活質(zhì)量，經(jīng)會陰3D盆底超聲將會收到良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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