李 毅 沈柏儒 楊成剛 張映輝 謝振榮 許思慧 甄曼華

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦產科，廣東佛山 528000

圍生期深靜脈血栓栓塞（VTE）是孕產婦在孕期、產時和產后容易發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率占所有分娩的1‰～2‰，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）[1]。血栓前狀態(tài)的易栓癥可以影響胎盤血液供應，引起流產、胎兒窘迫，甚至胎死宮內、嚴重的胎兒生長受限胎兒生長受限（FGR）、胎盤早剝和早發(fā)型重度子癇前期等各種產科并發(fā)癥。近年來，生育年齡的增大，飲食結構的調整，在歐美，PE是產婦繼產后出血、妊娠高血壓疾病之后的第四大主要的死亡原因[2]。迄今為止最大的研究顯示，約75%的DVT發(fā)生于產前階段，51%發(fā)生在妊娠15周就已經出現(xiàn)。而PE風險在產后短期內最高，尤其是剖宮產后，發(fā)生率較自然分娩高5～10倍，病死率接近15%。DVT若不及時處理，有24%的孕產婦發(fā)生PE，其中13%的孕產婦因此而死亡[3-5]。有學者提出因診斷困難，實際DVT的發(fā)生率可能是報道的3～10倍。研究發(fā)現(xiàn)若DVT能夠及時診斷，PE發(fā)生率降至4%以下，病死率降至1%以下[6]。預防VTE關鍵在于血液高凝狀態(tài)的早期干預。本研究通過總結12例圍生期下肢DVT的臨床的特點，治療轉歸，為臨床上進一步診斷、治療及預防下肢DVT提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2000年1月～2013年1月佛山市禪城中心醫(yī)院婦產科、血管外科收治的圍生期下肢DVT產婦12 例。 產婦年齡 17～35 歲，平均（24.2±5.1）歲，年齡＜20 歲 2 例（16.7%），20～30 歲7例（58.3%），＞30～35歲2 例（16.7%），＞35 歲1例（8.3%）。初產婦5例（41.7%），經產婦7例（58.3%）。 圍生期不規(guī)律檢查或未產檢3例（25.0%），9例（75.0%）孕產婦定期規(guī)律產檢。全部病例均符合中華醫(yī)學會關于DVT的診斷和治療指南的診斷標準。納入研究條件：①妊娠期或產褥期婦女；②排除孕前下肢外傷、感染等造成的DVT；③臨床資料完整，隨訪可靠，并能提供真實資料，愿意接受本次調查。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，對圍生期下肢DVT的12例孕產婦，分析其年齡、孕產史、發(fā)病時間、相關物理檢查及輔助檢查、治療方案及隨訪等臨床資料。

2 結果

2.1 圍生期下肢DVT的發(fā)生時間

12例圍生期合并下DVT孕產婦，發(fā)生于產褥期10 例 （83.3%）， 孕晚期 1 例 （8.3%）、 孕中期 1 例（8.3%），其中發(fā)生于產褥期 10 例中有 7 例（70.0%）發(fā)生在剖宮產術后，3例（30.0%）發(fā)生在經陰道分娩后。產褥期下肢DVT發(fā)生時間為產后2～25 d，平均（18.4±7.2）d。 妊娠期發(fā)生 DVT 時間為 19～36 周，平均發(fā)生孕齡（25.3±9.5）周。

2.2 圍生期下肢DVT的臨床表現(xiàn)及臨床特征

12例圍生期下肢DVT患者中，出現(xiàn)患肢腫脹11例（91.7%）、疼痛或壓痛 8 例（66.7%），低熱 2 例（16.7%）、行動不便 5 例（41.7%）。 左下肢 DVT 6 例（50.0%）、右下肢DVT 6例（50.0%）。單純發(fā)生于肢體近端DVT 9例（75.0%）、單純發(fā)生于肢體遠端 DVT 2 例（16.7%）、1例（8.3%）為近端合并髂內靜脈DVT。10例肢體近端DVT患者中，髂外靜脈血栓形成5例（50.0%）、股靜脈血栓形成10例 （100.0%）、大隱靜脈血栓形成7例（70.0%）。

2.3 圍生期下肢DVT的孕期及產科情況

12例圍生期下肢DVT患者中，圍生期不規(guī)律檢查或未產檢 3 例（25.0%），規(guī)律檢查 9 例（75.0%）；臥床時間＞3 d出現(xiàn) DVT 8例（66.7%），存在妊娠合并癥或病理產科情況4例 （33.3%），其中產后出血1例（8.3%）、妊娠期高血壓疾病 1 例（8.3%）、妊娠期糖尿病 2 例（16.7%），羊水過少 1 例（8.3%），合并內科疾病患者 3 例（25.0%），其中 1 例（14.7%）抗心磷脂綜合征，2 例（16.7%）甲狀腺功能亢進。

2.4 圍生期下肢DVT的的影像學檢查及其他輔助檢查

12例DVT患者均行彩色多普勒超聲檢查確診。實驗室檢查：D-二聚體陽性 11例（91.7%），血纖維蛋白原（Fbg）結果＞4 g/L 12 例（100.0%），部分活化凝血活酶時間（APTT）和（或）凝血酶原時間（PT）異常6例（50.0%），血小板＞300×109/L 2 例（16.7%）。

2.5 圍生期下肢DVT的治療方案及預后

12例圍生期下肢DVT患者中，無出現(xiàn)急性肺動脈栓塞或腦梗死病例。12確診的圍生期DVT患者均進行系統(tǒng)抗凝治療。治療方案采用低分子肝素為主，聯(lián)合香丹注射液、阿司匹林，輔以氣壓治療、彈力襪等輔助治療。其中2例由于DVT面積較大且受累血管阻塞較為嚴重，加用尿激酶溶栓。患者出院時1～2個月行彩色多普勒超聲檢查證實患肢血管再通，肢體癥狀消失，無明顯疼痛，部分患者仍有輕微腫脹、刺痛。

3 討論

VTE是孕產婦在孕期、產時和產后容易發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥。隨著生活水平的改變，孕婦臥床時間增加，活動時間減少，食品中含糖、含脂肪量的增加，在歐美，PE是產婦死亡的主要原因[7]。有學者提出因診斷困難，實際DVT的發(fā)生率可能是報道的3～10倍。研究發(fā)現(xiàn)若DVT能夠及時診斷，PE發(fā)生率降至4%以下，死亡率降至1%以下[6]。近年來，國內DVT發(fā)生率在逐步上升，由于與妊娠期正常的生理性高凝狀態(tài)難以區(qū)分，目前尚無明確的圍生期血液高凝狀態(tài)診斷標準，因此往往在出現(xiàn)血栓后才得以診斷及治療，DVT的早期篩查、干預及預防成為目前面臨的主要難題，因此篩查圍生期血栓性疾病的高危因素，制訂孕期合理的排查方案成為目前多數學者關注的焦點。DVT治療后患側肢體容易出現(xiàn)腫脹、色素沉著，對患肢外觀造成一定影響，部分可殘留患者肢體活動、功能障礙。

研究顯示，約75%的DVT發(fā)生于產前階段，51%發(fā)生在妊娠15周就已經出現(xiàn)。而PE風險在產后短期內最高，尤其是剖宮產后，發(fā)生率較自然分娩高5～10倍，死亡率接近15%。早孕、中孕和晚孕DVT的發(fā)生率分別占妊娠期血栓的44%、26%和24%[6-7]。目前部分國內研究提示，妊娠期DVT比產褥期多見，但多數學者認為，產褥期發(fā)生栓塞性疾病的風險遠遠高于孕期，產褥期DVT的發(fā)病風險是妊娠期的5倍，肺栓塞的發(fā)病風險是妊娠期的3倍，在歐美國家約24%的DVT孕產婦發(fā)生PE，其中13%的孕產婦因此而死亡[8]。本研究數據提示，圍生期血栓性疾病，發(fā)病時間以孕晚期及產褥期為主，符合前人研究結果，主要因為產婦特殊的康復周期所致。故產婦在孕晚期及產褥期下床活動尤其重要，由于產婦的特殊生理改變，預防性使用彈力襪等物理措施尚無偱證醫(yī)學依據，臨床工作中可根據患者具體情況，合理選用。

圍生期下肢DVT絕大部分發(fā)生于左側、近端肢體[9]。Deneux等[8]對圍生期孕產婦DVT發(fā)生部位進行Meta分析提示，88%的圍生期DVT發(fā)生于左側肢體，其中約60%的病例僅限于髂股靜脈血栓形成。本研究提示圍生期DVT發(fā)生部位以左側近端肢體為主，主要原因推測是左側髂總靜脈解剖結果有關，周圍容易受其他血管壓迫，造成相對性狹窄，血流緩慢、容易產生渦旋，形成靜脈血栓。但臨床上右側肢體液不少見，推測與部分妊娠子宮過度右旋，孕晚期長時間壓迫髂外靜脈，而孕婦缺少左側臥位休息有關。

圍生期DVT的癥狀基本概括為下肢疼痛、麻木感、腫脹感及功能障礙為主，與非妊娠期婦女DVT癥狀無明顯特異性。圍生期DVT與非妊娠婦女DVT診斷標準基本相同，多數通過靜脈彩色多普勒超聲檢查得以明確，由于X線檢查在孕早期的使用禁忌，即使在孕晚期靜脈血管造影及阻抗試驗依然不是妊娠DVT診斷的首選。目前多數專家傾向于對有血小板、D-二聚體及Fbg升高的產婦孕晚期進行主動干預，干預措施包括氣壓治療、低分子肝素等[10]。本研究提示絕大部分圍生期DVT患者D-二聚體及Fbg升高，部分血小板升高，與前人研究基本相符。妊娠期生理性高凝狀態(tài)的改變中，血小板通常不會升高，而血小板的激活在血栓形成過程中起到舉足輕重的作用，本研究提示僅少部分圍生期DVT患者血小板升高，因此兩者之間的相關性尚有待于進一步研究證實。

有研究表明，剖宮產術后婦女發(fā)生麻醉相關并發(fā)癥、下肢DVT的風險較陰道順產高[11-13]，本研究提示約70%的圍生期DVT發(fā)生于剖宮產術后，與前人研究結論相符。推測與手術過程中血管內皮的損傷，術后制動時間較長、術后麻醉藥物的使用有關。因此，對于剖宮產的產婦不管有無高危因素，術前均做好血栓預防措施，同時減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，鼓勵盡早下床活動或盡快在床上恢復下肢肌肉收縮運動，加快下肢血液流速，避免血液瘀滯。由于孕期生理性高凝狀態(tài)與病理性高凝狀態(tài)臨床上難以區(qū)分，使部分與易栓癥有關的產科合并癥跟圍生期血栓性疾病是否有直接的關系目前仍難以定論，尚有待于更多的循證醫(yī)學及基礎醫(yī)學研究證實。

圍生期DVT的治療，首選低分子肝素。華法林容易有潛在的致畸風險，妊娠期屬于禁止使用藥物，但產褥期無明顯禁忌證[14-15]。阿司匹林的抗血小板作用得到大量研究數據證實，對于妊娠期的一些易栓性相關疾病的治療效果確切，國內有部分研究數據提示，低劑量的阿司匹林可在孕早期用于圍生期DVT高危產婦進行血栓的預防[15]。本研究提示，妊娠期DVT產婦使用低分子肝素治療后，血管再通率較高，治療效果佳，可在臨床進一步推廣使用。

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