檀彧慶,儲(chǔ) 浩,王勝斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 麻醉科，安徽 安慶 246003)

隨著外科技術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。減輕患者術(shù)后的疼痛、降低此類手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的惡心嘔吐等不良反應(yīng)是本研究探討和解決的問題。右美托咪定是高選擇性的中樞和外周α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)[1]和降低惡心嘔吐的作用[2]。本研究觀察了右美托咪定在腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。選取擇期腔鏡甲狀腺手術(shù)患者40例，男4例，女36例，年齡16～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，心電圖檢查無竇性心動(dòng)過緩或Ⅱ度及以上傳導(dǎo)阻滯，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，肝腎功能正常，無高血壓、心臟病史，近期未服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥及β受體阻滯劑，采取隨機(jī)雙盲法分為兩組，每組20例，分別為對(duì)照組(A組)和右美托咪定組(B組)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥0.1，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度，開放上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚5～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg·min),靜脈間斷注射維庫溴銨1～2 mg。術(shù)中控制PETCO2在30～35 mmHg,麻醉深度BIS值維持在45～55。手術(shù)縫皮結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。對(duì)照組(A組)手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈緩慢推注生理鹽水作為負(fù)荷量，手術(shù)結(jié)束即刻行PCIA(枸櫞酸舒芬太尼100 μg+格拉斯瓊6 mg)；B組手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈緩慢推注右美托咪定0.8 μg/kg作為負(fù)荷量，手術(shù)結(jié)束即刻行PCIA(右美托咪定200 μg+格拉斯瓊6 mg)。兩組靜脈鎮(zhèn)痛泵均用生理鹽水稀釋至100 ml。持續(xù)輸注2 ml/h，PCA量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h、48 h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分。疼痛評(píng)分利用視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分法)：0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分采取Ramsay評(píng)分法：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，聽從指令；4分為嗜睡狀態(tài)，能被喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。②觀察并記錄兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓或高血壓、呼吸抑制及低氧血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分 B組術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 B組術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后48 h 內(nèi)B組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組年齡、身高、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分的比較

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)刻Ramsay評(píng)分的比較

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

在臨床觀察中，甲狀腺手術(shù)無論是開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，由于術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間的特殊體位：頭部后仰，肩背部墊高，下頜、氣管、胸骨接近成直線呈頸部過伸位，患者術(shù)后經(jīng)常感到切口疼痛，尤其是術(shù)后的惡心嘔吐有很高的發(fā)生率[3-4]。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微，以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制作用，故而臨床上甲狀腺手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較少。通過我們長(zhǎng)期的臨床觀察，甲狀腺手術(shù)術(shù)后的切口疼痛和頻繁發(fā)生的惡心嘔吐是影響患者術(shù)后順利康復(fù)的重要因素。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)由于其切口小且美容、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5]，受到了廣大患者尤其是年輕女性患者的普遍歡迎。我院自2011年開展腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，至今已300余例，取得了很好的社會(huì)效益。但是由于腔鏡甲狀腺手術(shù)需要在頸部和胸部皮下利用二氧化碳建立操作空間，其皮下的創(chuàng)傷面積大，術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，煩躁和疼痛等并發(fā)癥。而其中術(shù)后惡心嘔吐的頻繁發(fā)作會(huì)導(dǎo)致切口處張力增加、出血、顱內(nèi)壓增高、機(jī)體水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生[6]，對(duì)患者造成極大痛苦并影響手術(shù)效果和術(shù)后的康復(fù)。

我科曾嘗試用舒芬太尼用于腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了較好的臨床效果，但術(shù)后患者的惡心嘔吐一直未得到很好地解決。前期臨床觀察中將靜脈鎮(zhèn)痛泵改用右美托咪定，患者和手術(shù)醫(yī)生的滿意度大大提高。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛并且對(duì)呼吸無抑制作用[7-8]。右美托咪定通過激動(dòng)腦干藍(lán)斑α2腎上腺素受體和脊髓后角α2腎上腺素受體，同時(shí)抑制延髓-脊髓神經(jīng)元下行通路一級(jí)神經(jīng)元的P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[1]。Massad等[9]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以減少腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。其具體機(jī)制可能如下：①右美托咪定可能直接作用于中樞和胃腸道等其他部位的α2腎上腺素受體，從而產(chǎn)生抑制惡心嘔吐的直接作用；②右美托咪定具有抗交感作用，抑制交感張力，降低兒茶酚胺的釋放，對(duì)惡心嘔吐具有間接抑制作用；③右美托咪定本身具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用而減少阿片類藥物的使用，降低了阿片類藥物引起的惡心嘔吐。Khasawinah等[10]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右美托咪定能迅速緩解復(fù)發(fā)性嘔吐綜合征(CVS)的癥狀，說明右美托咪定有一定的止吐作用。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定0.08 μg/(kg·h)可應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛并取得良好的效果[2]。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分及術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h的Ramsay評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，其惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯下降，不良反應(yīng)少。Mcvey[11]認(rèn)為小劑量的右美托咪定不會(huì)引起明顯心血管反應(yīng)，與本研究的觀察結(jié)果一致。本研究在所有觀察的病例中并未出現(xiàn)心動(dòng)過緩、呼吸抑制和低氧血癥的發(fā)生，在臨床應(yīng)用中獲得了患者較高的滿意度。

綜上所述，右美托咪定術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可為腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，明顯減少惡心嘔吐的發(fā)生且不良反應(yīng)少，提高了患者的滿意度，促進(jìn)了術(shù)后患者的快速康復(fù)。

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