王 麗,顏 方,劉園園,林光永,馬從學(xué)

(泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，江蘇 泗陽(yáng) 223700)

人工流產(chǎn)術(shù)是育齡婦女意外懷孕而被迫終止妊娠的有效方法之一，無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)是指采用靜脈麻醉藥，使孕婦在睡眠中安靜地完成人工流產(chǎn)手術(shù)。因其具有痛苦小、簡(jiǎn)便、安全等特點(diǎn)，而被許多終止妊娠孕齡婦女所采用。但無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)畢竟是一種侵襲性的操作，會(huì)給人體帶來(lái)一定程度的創(chuàng)傷，特別是因非意愿而懷孕未產(chǎn)婦，心理上會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良身心反應(yīng)，激發(fā)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，不但影響麻醉效果及手術(shù)的順利進(jìn)行，而且不利于身心康復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)外研究表明，懷孕期間和進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)前，40%～45%孕婦會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，約20%孕婦會(huì)產(chǎn)生抑郁情緒，術(shù)前情緒障礙往往易誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[1]。國(guó)內(nèi)研究調(diào)查顯示，無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前有52.7%患者會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，而有抑郁情緒患者則占54.2%，特別是在未產(chǎn)婦患者中，焦慮、抑郁程度更為嚴(yán)重[2]。因此，本研究旨在對(duì)采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉行無(wú)痛人流術(shù)的未產(chǎn)婦實(shí)施積極的術(shù)前心理干預(yù)，觀察其在減輕患者焦慮情緒、改善麻醉、鎮(zhèn)痛效果等方面的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年12月在我院擬進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的早孕未產(chǎn)婦患者60例，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ，一般情況良好，無(wú)人工流產(chǎn)手術(shù)史、無(wú)藥物過(guò)敏史和其他禁忌癥，心肺功能正常，心電圖、出凝血時(shí)間正常，超聲檢查提示為宮內(nèi)早孕，方可進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。采用DAS 3.0軟件按患者序號(hào)將其隨機(jī)分組，每組30例，分為對(duì)照組(丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉)和干預(yù)組(術(shù)前心理干預(yù)后，采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉)。兩組患者年齡、體質(zhì)量、孕程、ASA分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 心理干預(yù)方法 術(shù)前對(duì)照組采用常規(guī)麻醉護(hù)理措施；干預(yù)組在常規(guī)麻醉護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，根據(jù)患者的各自具體情況采取不同的方法。具體方法主要包括：①認(rèn)知干預(yù)。耐心仔細(xì)傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，深入淺出地為患者講解病情。a.主要是了解患者對(duì)無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)、麻醉的認(rèn)知程度，識(shí)別其認(rèn)知的不足并予糾正。b.向患者介紹無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的基本操作過(guò)程、手術(shù)注意事項(xiàng)、靜脈麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)、麻醉的安全性和舒適性、以及術(shù)后康復(fù)等相關(guān)問(wèn)題。②行為干預(yù)。指導(dǎo)患者為配合麻醉及手術(shù)操作進(jìn)行各種行為訓(xùn)練，如手術(shù)體位擺放、平靜呼吸、聽(tīng)指令動(dòng)作等。③情緒干預(yù)。與患者交談了解患者資料，發(fā)現(xiàn)其緊張焦慮的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行解釋和安慰，并向患者保證保護(hù)其個(gè)人隱私。同時(shí)鼓勵(lì)他們提出問(wèn)題，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其更好地配合麻醉。④暗示療法。向患者說(shuō)明麻醉的可逆性及安全性，手術(shù)具有微創(chuàng)創(chuàng)傷小、時(shí)間短以及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)；麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，工作能力強(qiáng)，以減輕患者的恐懼心理，增強(qiáng)自信。⑤舉例示范脫敏法。舉例介紹以往病例的手術(shù)經(jīng)歷及術(shù)后恢復(fù)情況，以減輕患者焦慮、恐懼的情緒。

1.3 麻醉方法 兩組均采取相同的麻醉方式，術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前未用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸格林液6 ml/min，孕婦采用膀胱截石位，給予面罩吸氧4 L/min，靜注芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，40～60 s內(nèi)推注完，待患者意識(shí)消失后即開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中若患者有明顯的體動(dòng)反應(yīng)，給予追加適當(dāng)?shù)谋捶?.5～1.0 mg/kg，若SpO2<95%時(shí)，給予面罩加壓吸氧、托下頜等處理。

1.4 觀察指標(biāo) 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)分[3]、麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果、丙泊酚用量及手術(shù)時(shí)間。

1.4.1 焦慮程度評(píng)估 干預(yù)組患者術(shù)前填寫(xiě)焦慮自評(píng)量表(SAS)，由麻醉護(hù)師對(duì)其焦慮程度進(jìn)行評(píng)分后，并進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，術(shù)后再對(duì)其進(jìn)行SAS評(píng)分，對(duì)照組進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后SAS評(píng)分。累計(jì)得分≥50分，表明存在焦慮癥狀，50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；70分以上為重度焦慮。

1.4.2 麻醉效果評(píng)估 將麻醉效果分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。優(yōu)：肢體無(wú)運(yùn)動(dòng)，正常手術(shù)順利完成；良：肢體輕微運(yùn)動(dòng)，但不影響正常手術(shù)進(jìn)行；差：肢體劇烈運(yùn)動(dòng)，影響正常手術(shù)進(jìn)行。

1.4.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 采用面部表情疼痛量表法(faces pain scale revised，F(xiàn)PS-R)進(jìn)行評(píng)分：0分為無(wú)痛，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分，10分為劇痛。

1.4.4 丙泊酚用量及手術(shù)時(shí)間 記錄術(shù)中丙泊酚的用量和手術(shù)時(shí)間，觀察術(shù)前心理干預(yù)對(duì)兩者的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分比較 術(shù)前兩組SAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；干預(yù)組進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)后，焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.573,P<0.01)；對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后SAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.718,P<0.01)，兩組手術(shù)前后SAS評(píng)分差值(7.93±3.20)分和(2.24±3.30)分比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.780,P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分比較

2.2 兩組患者麻醉效果對(duì)比結(jié)果顯示，干預(yù)組麻醉效果達(dá)優(yōu)率高于對(duì)照組(86.7%vs56.7%)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.420，P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較

2.3 兩組面部表情疼痛量表法比較 (FPS-R)評(píng)分、丙泊酚用量和手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組FPS-R評(píng)分明顯低于對(duì)照組(t=3.068,P<0.05)，丙泊酚用量也明顯減少(t=2.580,P<0.05)，但兩組手術(shù)時(shí)間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.743,P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者FPS-R評(píng)分、丙泊酚用量和手術(shù)時(shí)間比較

3 討論

現(xiàn)代應(yīng)激理論認(rèn)為個(gè)體在察覺(jué)到對(duì)機(jī)體的威脅或挑戰(zhàn)時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出生理、心理等方面變化的應(yīng)激反應(yīng)。生理應(yīng)激可表現(xiàn)交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮，如呼吸加快、心率加快、血壓升高、機(jī)體免疫功能下降等；心理性應(yīng)激反應(yīng)則表現(xiàn)為多種情緒障礙，如焦慮、恐懼、抑郁以及憤怒等。兩者相互作用，互為基礎(chǔ)，可能會(huì)對(duì)其手術(shù)過(guò)程及康復(fù)產(chǎn)生不良影響。人工流產(chǎn)術(shù)使孕婦不僅要承受人工流產(chǎn)的心理壓力，而且還要面對(duì)創(chuàng)傷和疼痛的打擊[4]，因此，通過(guò)了解未產(chǎn)婦的具體情況，進(jìn)行心理健康教育、心理疏導(dǎo)、心理支持等術(shù)前心理干預(yù)方法，既有利于患者身體的康復(fù)和療效的鞏固，還可以增強(qiáng)幸福感和對(duì)生活的信心[5]。

丙泊酚、芬太尼是目前無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉藥物，合用后具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[6]。但患者常因害怕劇烈疼痛和(或)擔(dān)心手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)往往會(huì)產(chǎn)生過(guò)度焦慮、抑郁、恐懼等情緒。研究表明，69.3%患者在術(shù)前存在恐懼憂慮，23.6%患者擔(dān)心麻醉后能否安全蘇醒[7]?；颊叩呢?fù)面情緒，將會(huì)激發(fā)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)從而影響治療效果，也將大大增加人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。其次，交感神經(jīng)異常興奮而致陰道與宮頸平滑肌收縮，影響手術(shù)操作[9]。此外，心率加快、呼吸急促、血壓升高、肢體活動(dòng)等生理反應(yīng)會(huì)加大麻醉控制難度及麻醉藥物用量，從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解患者的基本情況，并建立有效的溝通渠道，術(shù)前給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)有利于舒緩患者的情緒。

本研究通過(guò)積極的術(shù)前心理干預(yù)，聯(lián)合丙泊酚和芬太尼靜脈麻醉，緩解了患者緊張焦慮的情緒，降低了由焦慮情緒導(dǎo)致的各種炎性成分和致痛物質(zhì)的釋放，從而降低患者對(duì)疼痛的敏感性；同時(shí)還減少了術(shù)中麻醉藥用量，抑制迷走神經(jīng)反射，阻斷擴(kuò)張宮頸引起的迷走神經(jīng)興奮，從而避免了人工流產(chǎn)術(shù)綜合征的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性[10-11]。

研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組在進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)前SAS評(píng)分值分別為(44.23±8.24)分和(46.67±8.34)分，均高于何世瓊等[2]報(bào)道的無(wú)痛人流術(shù)前SAS標(biāo)準(zhǔn)分均值(42.78±10.53)分，其原因可能是由于本次研究納入的研究對(duì)象均為未產(chǎn)婦，由于對(duì)手術(shù)的相關(guān)信息如安全性、手術(shù)操作過(guò)程等缺乏了解，產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。

綜上所述，在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前，針對(duì)患者的需求進(jìn)行積極的個(gè)性化心理健康教育、心理疏導(dǎo)以及心理支持等心理干預(yù)，可明顯降低患者的焦慮狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，為安全有效地實(shí)施麻醉、順利完成手術(shù)和術(shù)后康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。同時(shí)有效的溝通，還能進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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