梁遠(yuǎn)峰

[摘要] 目的 探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高齡患者應(yīng)用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（PFNA）治療的臨床效果。方法 使用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折63例，術(shù)后隨訪半年，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析術(shù)后功能恢復(fù)及其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 63例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者的骨折均一期愈合，平均愈合時(shí)間2.6個(gè)月，Harris評(píng)分，優(yōu)42例，良16例，差5例，優(yōu)良率為92.1%；所有患者功能恢復(fù)良好，無內(nèi)固定松動(dòng)、骨不連、脫出或再骨折等并發(fā)癥發(fā)生，未見嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)快，是高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種理想內(nèi)固定治療方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡；股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；防旋型；療效

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）04-208-03

Clinical analysis on proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

LIANG Yuanfeng

Department of Orthopedics，Renhe Orthopaedic Hospital，Liaoyang 111000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） in the treatment of the elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were treated with PFNA， and followed up for six months after the surgery. The postoperative functional recovery and postoperative complications of patients were evaluated and analyzed according to the Harris score standards. Results 63 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were primary healing， the average healing time was 2.6 months， there were excellent in 42 cases， good in 16 cases， poor in 5 cases according to the Harris score， and the excellent and good rate was 92.1%； All patients had good functional recovery， no internal fixation loosening， nonunion， prolapse or re-fractures and serious medical complications happened. Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation has less surgical damage， simple operation，fewer complications， quick recovery in postoperative function， and is an ideal fixation method in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture；Elderly；Proximal femoral nail fixation；Anti-rotation type；Efficacy

高齡患者髖部骨折發(fā)生率較高，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人髖部骨折中的常見類型，平均發(fā)病年齡在70歲左右[1]，如何根據(jù)老年人病理、生理特點(diǎn)，制定出減少并發(fā)癥、提高老年骨折患者生活質(zhì)量、降低病死率的最佳治療方案，意義重大。2007年6月～2011年5月我們對(duì)63例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者應(yīng)用防旋型近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2007年6月～2011年5月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者63例，其中男26例，女37例，年齡61～84歲，平均（73.1±9.4）歲；63例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折均為閉合性骨折，左側(cè)21例，右側(cè)42例；按Evans分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。車禍傷16例，摔傷47例。有合并癥者56例，分別合并骨質(zhì)疏松、心腦血管疾、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)有合并癥患者術(shù)前均妥善處理。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后給予脛骨結(jié)節(jié)或患側(cè)皮膚牽引，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理患者合并癥，進(jìn)行系統(tǒng)治療，對(duì)每一患者術(shù)前進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)價(jià)患者對(duì)手術(shù)的耐受性及術(shù)后康復(fù)能力。采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢用足踝固定器固定于牽引床上，髖部略內(nèi)收10°～15°，以充分暴露髓腔，足部內(nèi)旋保證髕骨處于水平位，行縱向牽引。在C型臂X線透視下行骨折復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)前傾角、頸干角和患肢長度，選取合適直徑的主釘，于股骨大轉(zhuǎn)子水平線與髂前上棘垂線交點(diǎn)后方1～2cm處縱向切長約3～5cm切口，分離臂中肌，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，C臂X線透視下自大轉(zhuǎn)子頂端將導(dǎo)針插入髓腔，確保導(dǎo)針位置正確無彎曲，擴(kuò)髓，在導(dǎo)針引導(dǎo)下完成主釘安置，利用主釘進(jìn)一步行骨折端的髓內(nèi)復(fù)位，位置滿意后，X線透視下測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片的長度，調(diào)整導(dǎo)針的位置和深度，將防旋刀片由股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔打入，旋入遠(yuǎn)端交鎖螺釘并鎖定尾帽，逐層關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，70分以下為差，總分100分，其中關(guān)節(jié)功能47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分。

2 結(jié)果

63例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者的骨折均一期愈合，手術(shù)時(shí)間為30～52min，平均46.8min。術(shù)中出血量90～250mL，平均110.8mL。63例患者隨訪時(shí)間為半年，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間2.6個(gè)月，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)42例，良16例，差5例，優(yōu)良率92.1%；所有患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無畸形愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、骨不連、脫出或再骨折等并發(fā)癥發(fā)生，未見嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

老年人因生理、病理的特殊性，一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，會(huì)因臥床引起一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致原患疾病的惡化，危險(xiǎn)性極高，據(jù)報(bào)道，高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折病死率為15%～20%[3]。所以高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后早期下床活動(dòng)，積極預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)降低病死率及致殘率意義重大。使用髓外系統(tǒng)和髓內(nèi)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是目前的主要治療手段，早年骨科醫(yī)生多選擇動(dòng)力髖螺釘（DHS）進(jìn)行髓外固定，近年來隨著生物力學(xué)的深入研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)力髖螺釘固定用于骨質(zhì)疏松程度較輕的、穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果較好，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，尤其是不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間的高齡骨折患者，無法避免股骨頸螺釘?shù)那懈瞵F(xiàn)象，內(nèi)固定的失敗率可高達(dá)24%～56%[4]，導(dǎo)致患者術(shù)后不能早期下地，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)有移位、松動(dòng)、斷釘現(xiàn)象，引起短縮畸形和髖內(nèi)翻。股骨近端髓內(nèi)釘作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物，更符合人體力學(xué)結(jié)構(gòu)，其在股骨頸內(nèi)打入2枚螺釘，具有彈性固定特點(diǎn)，可減少股骨干骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，越來越受到臨床醫(yī)生的歡迎[5]，缺點(diǎn)是其螺釘可傳遞部分載荷，引起加壓螺釘退出及切割等并發(fā)癥出現(xiàn)，使患者不能盡早下床進(jìn)行功能鍛煉，尤其高齡骨質(zhì)疏松的患者容易出現(xiàn)，因此高齡骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折最好用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定來治療。

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出防旋型螺旋刀片，其在保持股骨近端髓內(nèi)釘原有的加壓滑動(dòng)、力臂短、彎矩小的優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)上，又增加了防旋螺釘，增強(qiáng)了骨折的抗拉、抗壓及防旋功能；在打入過程中，周圍骨質(zhì)受到螺旋刀片的填壓，與螺旋刀片尖端寬大的接觸面積形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定；遠(yuǎn)端鎖釘與尾釘?shù)木嚯x被拉大，使集中于股骨干的應(yīng)力被分散、減小，有效的降低了股骨干骨折的發(fā)生率。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)能對(duì)不穩(wěn)定骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，研究表明[6]不穩(wěn)定的股骨近端骨折閉合復(fù)位時(shí)選用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定，具有固定可靠、侵害性小的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于梨狀窩處無骨折的患者及轉(zhuǎn)子下斜形骨折線不超過8cm的骨折療效更佳。本研究應(yīng)用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)63例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者進(jìn)行治療，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)良率達(dá)92.1%，所有患者骨折全部愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、骨不連、脫出或再骨折等并發(fā)癥發(fā)生，未見嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生。

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀c主釘之間增加了抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)，螺旋刀片在沿主釘滑動(dòng)的過程中實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的加壓，與此同時(shí)也使支撐和抗旋轉(zhuǎn)效果達(dá)到最佳，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。該釘具體特點(diǎn)[7]如下：（1）尖端及凹槽盡可能長的設(shè)計(jì)，方便防旋螺釘?shù)牟迦?，分散局部?yīng)力，可最大程度避免遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)生。（2）主釘空心，具6°外偏角，只需一小切口，在導(dǎo)針引導(dǎo)下即可順利完成主釘置入，其6°的外偏角使其順利從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。（3）僅打入1枚螺旋刀片就能代替了2枚螺釘固定，操作簡(jiǎn)便，同時(shí)達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的作用，抗內(nèi)翻畸形能力明顯增強(qiáng)，適用于股骨頸較小的患者及高齡骨質(zhì)疏松患者。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)既體現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定理念，同時(shí)也體現(xiàn)了微創(chuàng)精神，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對(duì)骨折碎片進(jìn)行復(fù)位，不強(qiáng)求骨折塊的解剖學(xué)復(fù)位，在滿足生物學(xué)固定的同時(shí)也保護(hù)了骨折端生物環(huán)境的穩(wěn)定[8]。本組患者均為高齡，骨質(zhì)疏松者占多數(shù)，手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)切割，無畸形愈合，術(shù)中失血量也低，術(shù)后下床時(shí)間短，效果滿意。

術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者年齡、全身情況等條件仔細(xì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以制定適宜的手術(shù)方案，術(shù)后主張患者盡量主動(dòng)練習(xí)，如患者體弱，可輔助被動(dòng)練習(xí)。對(duì)不穩(wěn)定性骨折，為防止高齡患者臥床發(fā)生并發(fā)癥及骨折愈合之前內(nèi)固定物對(duì)股骨產(chǎn)生的切割，我們采取早活動(dòng)、晚負(fù)重的方法，結(jié)果提示63例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)過程順利，術(shù)后隨訪骨折愈合良好，未因骨折或手術(shù)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，基本恢復(fù)到傷前的生活水平。

總之，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)快，是高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種理想內(nèi)固定治療方法。

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（收稿日期：2013-11-25）