王躍華　周凱　趙巧麗

【摘要】 目的 對(duì)比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)近遠(yuǎn)期療效。方法 91例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者， 51例采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療納入置換組， 40例采用內(nèi)固定治療納入內(nèi)固定組， 對(duì)比兩組患者相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于內(nèi)固定組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組總住院時(shí)間、末次末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；置換組內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效較好， 并發(fā)癥發(fā)生率更低， 但手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)、術(shù)中出血更多， 對(duì)患者耐受提出了更高的要求。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.039

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrachanteric femoral fractures， IFF）是臨床常見骨折， 約占股骨近端骨折的50%， 近年來因人口老齡化發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多為老年人， 平均年齡超股骨頸骨折的10～12歲。手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法， 近年來國內(nèi)外開始嘗試以人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折， 但療效與安全性仍存在爭(zhēng)議[2]。本次研究試回顧性分析2011年4月～2015年1月， 醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料， 對(duì)比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)近遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年4月～2015年1月本院收治的91例股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②臨床確診：Evans分型Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類；③近期無其他骨折病史；④傷前可在無扶持下行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②開放性骨折；③長(zhǎng)期使用可致股骨頭壞死、增加感染風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如激素等）；④繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤病理性骨折（如骨質(zhì)疏松性骨折等）；⑥合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病， 轉(zhuǎn)科治療。91例患者， 男30例、女61例。年齡60～87歲， 平均年齡（77±5）歲；骨折類型：Ⅱ型24例、Ⅲ型30例、Ⅳ型31例、Ⅴ型6例；受傷原因：車禍傷5例、跌倒傷70例、墜落傷15例、打擊傷1例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例、糖尿病32例、冠心病11例、慢性呼吸系統(tǒng)疾病11例、腦梗死8例、心肌梗死5例。其中51例采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療納入置換組， 40例采用內(nèi)固定治療納入內(nèi)固定組， 兩組患者年齡、性別、傷情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 置換組 行股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。氣管插管麻醉， 健側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口， 逐層切開， 顯露骨折斷端及股骨頸， 取出近端股骨頸、股骨頭。髖臼側(cè)置換， 保護(hù)神經(jīng)， 顯露髖臼， 保留橫韌帶， 去除髖臼軟骨至軟骨下骨， 保留髖臼前傾角20～40°， 選擇合適的髖臼外杯， 以兩枚松質(zhì)骨螺釘固定， 而后植入相應(yīng)的內(nèi)襯。若為股骨側(cè)置換， 選擇鋼絲或克氏針固定， 吸出髓內(nèi)脂肪， 處理上段髓腔， 安裝股骨頭試模， 實(shí)驗(yàn)合格后， 沖洗髓腔， 加壓注入骨水泥， 插入股骨柄假體， 骨水泥固化后， 安裝股骨頭。沖洗切口， 復(fù)位， 檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、下肢力線， 修復(fù)關(guān)節(jié)囊， 重新縫合固定外旋肌止點(diǎn)， 再次止血， 選擇性放置引流管， 分層縫合。術(shù)后預(yù)防感染1次， 積極預(yù)防并發(fā)癥， 24～48 h拔除引流管， 據(jù)愈合情況選擇拆線時(shí)間， 一般1～2周拆線， 按要求開展康復(fù)訓(xùn)練。

1. 2. 2 內(nèi)固定組 全身麻醉， 牽引、外展、復(fù)位骨折， 而后內(nèi)收置于牽引床上， C壁機(jī)透視檢查復(fù)位效果， 若復(fù)位較好， 選擇內(nèi)固定手術(shù)， 包括髓內(nèi)固定、DHS內(nèi)固定、股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定。髓內(nèi)固定為例， 大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端縱向切口， 捫及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)， 轉(zhuǎn)入導(dǎo)針， 透視檢查， 沿導(dǎo)針擴(kuò)髓， 標(biāo)準(zhǔn)器插入髓內(nèi)釘， 轉(zhuǎn)入螺旋刀片導(dǎo)針， 透視確認(rèn)位置正確， 沿導(dǎo)針鉆孔， 擊入螺旋刀片， 放松牽引， 鎖緊。按導(dǎo)向器方向鉆孔， 擰入交鎖螺釘， 再次透視。沖洗傷口， 徹底止血。術(shù)后處理與置換組基本相同。

1. 3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、后遺癥發(fā)生例數(shù)及死亡例數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)情況比較 置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于內(nèi)固定組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組總住院時(shí)間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥、后遺癥及死亡情況比較 置換組內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

老年轉(zhuǎn)子間骨折多數(shù)為低能量損傷引起， 多見跌倒， 本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)， 轉(zhuǎn)子間在短時(shí)間爆發(fā)的應(yīng)力作用下出現(xiàn)骨折。股骨轉(zhuǎn)子間多為松質(zhì)骨， 血供豐富， 不易發(fā)生股骨頭壞死， 但易出現(xiàn)骨不連、植入疲勞性斷裂， 調(diào)查顯示轉(zhuǎn)子間骨折12個(gè)月內(nèi)殘障率遠(yuǎn)高于股骨頸骨折[3]。臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折， 需追求近遠(yuǎn)期療效之間平衡。

本次研究顯示， 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)總住院時(shí)間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 提示兩種手術(shù)都有助于髖部功能恢復(fù)， 且基本狀況恢復(fù)進(jìn)程與手術(shù)類型并無明顯相關(guān)性， 患者一般在術(shù)后2～3周達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量更多， 這與置換手術(shù)切開位置更深、操作更復(fù)雜有關(guān)， 手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)也增加大出血風(fēng)險(xiǎn)， 故對(duì)于血容量不足、手術(shù)耐受較差患者， 選擇置換術(shù)時(shí)需慎重， 目前對(duì)于術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間對(duì)預(yù)后影響尚無明確定論， 多數(shù)研究表明， 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是安全可靠的[4]。

從預(yù)后來看， 置換組并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組， 盡管置換術(shù)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、出血更多， 但并發(fā)癥發(fā)生率更低， 這與置換術(shù)可快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能， 利于及早下床活動(dòng)、開展早期康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。對(duì)于年齡相對(duì)較大的患者， 應(yīng)優(yōu)先選擇置換術(shù)， 高齡者多伴有骨質(zhì)疏松癥、骨折粉碎程度更嚴(yán)重、合并基礎(chǔ)疾病比重高， 更易因臥床時(shí)間的延長(zhǎng)， 并發(fā)肺炎、褥瘡等并發(fā)癥， 這些并發(fā)癥直接威脅患者生命安全。

綜上所述， 人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效較好， 并發(fā)癥發(fā)生率更低， 但手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)、術(shù)中出血更多， 對(duì)患者耐受提出了更高的要求。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬傳漢， 張鐵良.臨床骨科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：1052.

[2] 吳勇剛， 鮮成樹， 賴國維， 等.動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期發(fā)生骨折移位的臨床分析.四川醫(yī)學(xué)， 2012， 33（9）：1656-1657.

[3] 魏立友， 張宏偉， 孟和， 等.股骨頭缺血性壞死住院患者性別特征及相關(guān)因素分析.中華疾病控制雜志， 2012， 16（3）：195-196.

[4] 姚榮忠， 胡文彪， 吳華貴， 等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)之間粉碎性骨折.中國美容醫(yī)學(xué)， 2012， 21（8）：196-197.

[收稿日期：2015-12-10]