王元順 金超

摘要：

目的：對股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折兩種內(nèi)固定方法的療效進(jìn)行比較，指導(dǎo)臨床合理選擇和應(yīng)用。 方法： 自2008年6月-2013年5月，對46例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折分別應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘（GSCN）和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）內(nèi)固定的療效進(jìn)行回顧性比較分析。 結(jié)果： 兩種內(nèi)固定方法的骨愈合率及HSS功能評定結(jié)果分布有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），LISS組骨愈合率及HSS功能評定優(yōu)于GSCN組。結(jié)論： 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折治療中療效優(yōu)于逆行交鎖髓內(nèi)釘，值得臨床推廣應(yīng)用.

【中圖分類號】

R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0007-02

股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折常因粉碎不穩(wěn)定和累及關(guān)節(jié)面，臨床處理相當(dāng)棘手。目前，國內(nèi)有多種方法治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，包括“L”型髁鋼板、動力髁螺釘、逆行交鎖髓內(nèi)釘及微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)等。對于幾種內(nèi)固定方法，臨床療效報道不一。常見并發(fā)癥為骨延遲愈合、骨不連、斷釘?shù)?。我院?002年6月-2007年5月共收治股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折46例。前期患者主要行逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，后期采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定，現(xiàn)從骨愈合和功能恢復(fù)方面對兩種內(nèi)固定方法進(jìn)行比較和分析。

1資料與方法

1.1 一般資料： GSCN組26例，男17例，女9例；平均年齡35歲（24-71歲）。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷8例，壓砸傷6例。按AO/OTA分類，A2型9例，A3型7例，C2型6例，C3型4例。開放性骨折3例。LISS組20例，男12例，女8例；平均年齡32歲（20-59歲）。致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷6例，壓砸傷4例。按AO/OTA分類，A2型7例，A3型5例，C2型5例，C3型3例。開放性骨折3例。

1.2 手術(shù)治療：

1.2.1GSCN組： 全麻或腰硬部聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢臀部墊高。采用股骨下段前外側(cè)切口入路，從髕骨外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，髕骨翻向內(nèi)側(cè)并屈曲膝關(guān)節(jié)，暴露髁間窩，進(jìn)釘點在髁間窩后交叉韌帶止點前方。骨折復(fù)位后插入導(dǎo)針并擴(kuò)髓。釘尾埋入關(guān)節(jié)軟骨下1-2mm，安裝瞄準(zhǔn)器后骨折近端及髁部至少各放置兩枚鎖釘。膝關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流。術(shù)后3天行CPM功能鍛練，2周扶拐不負(fù)重站立，一般14周后行部分負(fù)重行走。

1.2.2LISS組：全麻或腰硬部聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢臀部墊高，上止血帶。采用股骨下段前外側(cè)切口入路，直視下使髁間骨折解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面平整固定后、再復(fù)位股骨髁上骨折，根據(jù)骨折長度將5、9或13孔LISS接骨板經(jīng)股外側(cè)肌下插入至骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁，不剝離骨膜。于骨折近側(cè)和股骨髁經(jīng)皮分別擰入4-5枚自攻型鎖定螺釘。不放置引流。術(shù)后1天行CPM功能鍛練，1周扶拐不負(fù)重站立，一般10周后行部分負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后評估：隨訪5-26個月，平均15個月。在隨訪期間，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分法（the hospital for special surgery knee rating scale， HSS）對患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及主觀滿意度進(jìn)行評估，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形及穩(wěn)定性等方面^[1]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法： 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 8.0軟件進(jìn)行X2檢驗

2結(jié)果

統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示兩種方法的骨愈合率有統(tǒng)計學(xué)差異（ P<0.01），LISS組骨愈合率高于GSCN組，具體情況見表1。HSS功能評定結(jié)果顯示兩種方法的優(yōu)、良、可、差分布情況不同，差異有顯著性（P<0.01），LISS組優(yōu)良率高于GSCN組。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折的特點 股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折和髁間骨折，其解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，自骨干至髁部髓腔逐漸增寬，且由皮質(zhì)骨逐漸移行為松質(zhì)骨，而其薄弱點髁間窩成為股骨髁附近骨折的好發(fā)部位。因此，在遭受到高能量暴力作用后，股骨遠(yuǎn)端極易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，并可能伴有骨缺損。

3.1兩種內(nèi)固定方法的比較： 應(yīng)用GSCN可避免過多的分離軟組織，能最大限度保留斷端血運(yùn)，有利于骨折的早期愈合，自膝關(guān)節(jié)逆行打入髓內(nèi)釘，能穩(wěn)定峽部以下骨折防止骨折復(fù)位后短縮和旋轉(zhuǎn)移位。髓內(nèi)釘過多復(fù)合下肢力線，符合生物力學(xué)要求，因而達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后既能行膝關(guān)節(jié)功能鍛練，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，骨折愈合率高^[2].但對于股骨髁部，諸如A3、C3型復(fù)雜性骨折以及B型單髁骨折仍是GSCN的相對禁忌，周圍骨折塊因髓內(nèi)釘?shù)淖钃蹼y以過多而且穩(wěn)定性差，發(fā)生髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)力集中導(dǎo)致鎖釘斷裂及骨折不愈合。此外，對骨質(zhì)疏松患者螺釘與骨質(zhì)的咬合力難以達(dá)到牢靠。而LIS S 是 基于AO/ASIF微創(chuàng)外科原則，在MIPO技術(shù)基礎(chǔ)上最新發(fā)展的一類新型的內(nèi)固定系統(tǒng)。它吸取了髓內(nèi)釘技術(shù)、生物接骨板技術(shù)及外固定支架的優(yōu)點。LISS接骨板形狀與骨的解剖形態(tài)相適應(yīng)，手術(shù)中無需預(yù)彎、塑形，應(yīng)用方便，節(jié)省了手術(shù)時間。手術(shù)中避免了廣泛切開暴露，減少了軟組織的損傷。同時，由于LISS鋼板靠近膝關(guān)節(jié)端有密集的螺釘固定孔（5-7個孔），而且旋入的螺釘在不同方向，LISS骨端區(qū)域的自攻型鎖定螺絲釘?shù)奈恢门c角度均經(jīng)過精確的設(shè)計，其固定的穩(wěn)定性由自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持，固定可靠。類似建筑的框架結(jié)構(gòu)，即刻獲得整體的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期功能鍛練成為可能^[3].對于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨髁部骨質(zhì)患者，多枚集中的低螺距成角穩(wěn)定型鎖釘螺釘可提供必傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘更好的錨力^[4]。LISS骨端區(qū)域的鎖釘不僅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不會穿越間溝或穿至髕骨關(guān)節(jié)面。LISS接骨板的每個鎖定螺絲釘可借助于精確瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰人。因此在不暴露骨折區(qū)域的情況下，經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘?shù)墓潭ǎw現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則。而且LISS位于肌下骨膜外，與骨膜之間有一層薄薄的縫隙，其對骨面無壓迫，可看作是一種不接觸鋼板、對骨折端血運(yùn)無干擾，肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染率^[5]。本組應(yīng)用LISS治療的全部病例均未出現(xiàn)感染、延遲愈合和不愈合等并發(fā)癥，且功能優(yōu)良率高于GSCN組。

4結(jié)論

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折治療中療效優(yōu)于逆行交鎖髓內(nèi)釘，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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