從法醫(yī)損傷鑒定分析臨床醫(yī)學資料存在的缺陷

張帥 韓鎮(zhèn)杰 殷兵

摘要：

隨著法制制度的逐步完善，普法教育的不斷深入，人們的法律意識不斷提高，在處理人體損傷、交通事故、人身傷害類案件時，對法醫(yī)損傷程度的鑒定需求也越來越高。法醫(yī)損傷鑒定屬于法醫(yī)鑒定的重要內容之一，主要是對損傷的程度、性質做出判定，并對預后及可能引發(fā)的后遺癥進行估價的工作。因此，這對于量刑和定罪，進行治安行政處罰以及民事賠償有直接影響。可見，法醫(yī)損傷鑒定準確性的重要性。但通過對眾多法醫(yī)損傷鑒定資料的分析，發(fā)現醫(yī)學資料中存在一些缺陷問題，對法醫(yī)鑒定意見的準確性產生較大影響，這值得引起法醫(yī)工作者的注意。

關鍵詞：法醫(yī)損傷鑒定；臨床醫(yī)學資料；缺陷；審查

【中圖分類號】

D919 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0278-01

前言

我國的法制進程不斷加快，全民法律意識也隨之提高。在實際生活中難免遭遇人身傷害、交通事故、人體損傷等，為更好的量刑和定罪，并進行民事賠償或行政處罰，一般需要進行法醫(yī)損傷鑒定^[1]。而實際上，醫(yī)院的臨床醫(yī)生最先接觸到受害者，對受害者進行各種身體檢查，包括CT、X線、B超、磁共振成像（MRI）、肌電圖、分子診斷、誘發(fā)電位等檢查^[2]。通過相關檢查以對受害者的傷殘和損傷程情況進行完整的病歷記錄。法醫(yī)工作者則根據醫(yī)院提供的這些醫(yī)學資料，對受害者的傷殘和損傷程度進行評估或鑒定，以為相關部門對事件的處理提供依據?？梢?，臨床診斷直接關系到法醫(yī)鑒定意見的準確性，并對有關部門處理事件的公平性有很大影響。但在參考醫(yī)院提供的醫(yī)學資料時，筆者發(fā)現當中存在眾多問題，應引起臨床醫(yī)生和法醫(yī)工作者的高度重視。本文主要從法醫(yī)損傷鑒定分析了臨床醫(yī)學資料中存在的主要缺陷問題，并提出了相應改進意見，以期能為法醫(yī)工作者提供參考意見。

1 臨床資料中存在的缺陷問題

1.1 醫(yī)學名詞概念不清晰：

在醫(yī)院提供的病歷資料中可以發(fā)現，很多醫(yī)學名詞概念不清晰，造成法醫(yī)很難依據病歷資料進行損傷程度的評定。例如，鼻骨和上頜骨額是相鄰的結構部位，在發(fā)生骨折時，骨折的結構以及治療手段均較為接近，在臨床上很多不進行區(qū)分。而對于法醫(yī)損傷鑒定而言，差別則很大。根據有關的鑒定標準，鼻骨線性骨折或骨粉碎性骨折，且伴有明顯的移位現象的則歸為輕傷范疇。如某人鼻部受傷送往醫(yī)院診治，診斷為右側鼻骨骨折，并行鼻骨骨折復位術，但重新查閱患者的CT片，發(fā)現為右側上頜骨額突骨折，因此，不能按照鼻骨骨折的條款進行損傷程度的評定。

再以臨床對開放性顱腦損傷的診斷為例。開放性顱腦損傷指的是硬腦膜、顱骨、頭皮均出現破裂，以致腦組織與外界相通的一種創(chuàng)傷形式。這種創(chuàng)傷屬于嚴重的創(chuàng)傷類型，一般出血較多，易導致顱內血腫和失血性休克等現象，因此，對人體的損傷很大。根據我國制定的《人體重傷鑒定標準》的有關規(guī)定，開放性顱腦損傷屬于重傷范疇^[3]。而若受害者由于被人使用鈍器擊傷頭部送完醫(yī)院治療，醫(yī)生采取了顱骨塌陷修復術，對患者的頭皮進行了清創(chuàng)縫合，診斷是腦挫裂傷、開放性顱腦損傷，而手術志中卻未見有關硬腦膜破裂的記錄，此時，對于開放性顱腦損傷的診斷則為誤診。可見，醫(yī)學名詞概念不清晰對法醫(yī)損傷鑒定的準確性有很大影響。

1.2 病歷書寫不規(guī)范：

病歷就是受傷者在入院后進行相關診斷、檢查、治療情況的記錄，作為法醫(yī)鑒定的原始鑒定資料，其科學性、真實性、合理性、有效性對法醫(yī)損傷鑒定有直接的影響。但通過對臨床病歷資料的查閱，發(fā)現很多書寫不規(guī)范的地方，并成為一種普遍存在的現象。這對進行準確、公正的法醫(yī)損傷鑒定工作造成很大困擾。病歷書寫不規(guī)范，表現為字跡不清、病史記錄簡單、遺漏既往史、未詢問和記錄藥物過敏史、記錄數值不準確、病情敘述模糊等。這些都在一定程度上對法醫(yī)進行損傷程度鑒定造成影響。

例如，在傷害案件中，醫(yī)生對患者傷口的長度、出血量、傷口面積等進行了不恰當的評估，直接對法醫(yī)損傷鑒定的準確性造成誤導，也因此引來不少糾紛和麻煩。現通過案例進行說明：某人被他人用開水燙傷，送往醫(yī)院就診，醫(yī)生對患者的燙傷情況進行了檢查，發(fā)現患者上肢形成水皰，右足皮膚出現脫落，股部皮膚部分脫落，基底潮紅，診斷為熱液燙傷，總體燙傷表面積記錄為6%。但經法醫(yī)的重新測量，總體燙傷表面積其實為3.5%左右，這種不規(guī)范的病歷記錄直接對損傷程度評定的準確性造成干擾。

1.3 影像學檢查認識不清：

臨床影像學檢查主要包括MRI、CT、B超、X線等內容。這些檢查具有部分影像征象可重復再現、客觀真實、能永久保存等優(yōu)勢，也是法醫(yī)損傷鑒定的重要依據資料^[4]。但由于種種原因，法醫(yī)活體損傷鑒定中形成了根據影像學檢查資料以及患者臨床病歷資料作為損傷程度鑒定的主要客觀依據，因此，影像學檢查的正確性直接影響鑒定的準確性。即出現了影像學檢查結果正確，損傷鑒定結論就正確，影像學檢查結果錯誤，損傷鑒定結論就錯誤的情況。雖然近年來，影像學檢查技術不斷進步和發(fā)展，但依然難免出現檢查錯誤的情況，法醫(yī)損傷鑒定工作者不能只以影像學檢查結果作為鑒定依據，需對其正確性做出審核。

同樣透過實際案例進行說明：某人受傷后就診，先進行查體，患者活動受限，頸椎壓痛（+），皮下有淤血， 雙上肢不能活動，但雙手仍有感覺，運行正常。進行CT檢查，患者頸5左側下關節(jié)突骨折、頸6棘突及左側椎弓根骨折。而法醫(yī)在閱讀患者的病歷資料后，發(fā)現病歷資料與影像診斷不一致，另外，臨床診斷結果與患者的癥狀也不一致。因此，邀請專家重新審閱影像學資料，原來是由于患者棘突和C6左側椎弓根發(fā)育畸形而造成的影像學改變^[5]。

又如，某人受傷后去醫(yī)院診斷為“椎間盤突出、背部軟化組織損傷”，但法醫(yī)對MRI片進行審核后，發(fā)現是胸椎間盤為退行性改變，損傷與患者當前的狀況并未存在因果關系。因此，不能作為損傷鑒定的依據。解釋原因：椎間盤突出癥指的是一部分軟骨板或者椎間盤髓核向外突出所引起的一種疾病。一般而言，椎間盤本身出現退行性變會造成椎間盤突出癥，這與外界因素并無關系，另外，在其他因素的誘導下也可能會發(fā)生，如肥胖、損傷、妊娠、遺傳等^[6]，因此，外傷不能作為導致椎間盤突出癥的唯一因素。以上說明不能僅依據影像學檢查結果進行評定，需綜合多項資料，進行全方位的分析。

2 法醫(yī)應加大對醫(yī)學資料的審查力度

通過以上分析，臨床醫(yī)學資料對法醫(yī)進行損傷鑒定有重要影響，因此，無論是醫(yī)生還是法醫(yī)都應提高法律意識，充分意識到臨床醫(yī)學資料的重要性，盡量減少由于臨床醫(yī)學資料問題所產生的法律糾紛，確保法醫(yī)損傷鑒定的準確性和客觀性。筆者認為，法醫(yī)工作者應加強醫(yī)學資料的審查力度，以為做出科學的鑒定結論奠定基礎。審查的幾種方法：

2.1 依據病歷書寫規(guī)范進行審查。根據我國制定的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷需執(zhí)行醫(yī)師完成，若為實習醫(yī)務人員進行書寫，則應通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師的修改、審閱和簽名（需注明日期）^[7]。另外，要求病歷書寫必須真實、客觀、公正、完整、及時，不能使用任何方法去除或掩蓋原來的字跡。因此，病歷的書寫、各種輔助檢查報告單有固定的格式。法醫(yī)工作人員在審查病歷資料時，應嚴格按照病歷書寫規(guī)范要求進行審查，審查包括病歷復印件的內容書寫、字跡、外觀等是否有疑點，若存在疑點應及時到出具病歷資料的醫(yī)院進行核查。對于不符合規(guī)范要求的病歷要查明原因，并慎重考慮是否繼續(xù)將其作為鑒定的依據。

2.2 依據病歷資料內容的邏輯性進行審查。對病歷資料進行審查時，應對其內容的邏輯性進行嚴格審查。如損傷的演變是否符合生理和病理變化規(guī)律，患者的體征與輔助檢查結果、傷者癥狀與診斷結果是否一致和多次診治，存在醫(yī)療連續(xù)性，不同醫(yī)生或醫(yī)院進行診斷的結果是否存在矛盾等。鑒定人員應對這些資料進行綜合性分析，如有必要還應進行復查。

2.3 依據各項信息是否相符進行審查。注意對被鑒定人的個人信息進行審查，與相關的醫(yī)學資料進行對比研究，如審查病歷資料中的人員是否為被鑒定者本人，檢查結果與被鑒定者的實際狀況是否一致，醫(yī)學資料鑒定的有效性是否符合規(guī)定要求等。以對醫(yī)學資料進行真?zhèn)舞b別。

3 小結

本文從法醫(yī)損傷鑒定分析了醫(yī)學資料中存在的缺陷，醫(yī)生及法醫(yī)人員都應引起足夠的重視。透過全文，可見醫(yī)學資料對于法醫(yī)損傷鑒定的準確性、公平性、客觀性有重要的影響作用，并關系到當事人雙方的切身利益，以及法律的正義性。因此，法醫(yī)鑒定工作者應重視對醫(yī)學資料的審查，確保法醫(yī)損傷鑒定的準確性。

參考文獻

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