鄭家萍++孫偉++蔣中陶

摘 要 癌癥作為重要的負(fù)性事件，不僅給患者，同時也給家屬造成極大的心理傷害。癌癥臨終患者家屬存在不同程度的焦慮、抑郁等心理健康問題，針對家屬進(jìn)行心理干預(yù)，并采干預(yù)措施，會收到一定的效果?，F(xiàn)對癌癥臨終患者家屬的哀傷護(hù)理研究作一綜述。

關(guān)鍵詞 癌癥臨終患者 家屬 哀傷護(hù)理 研究進(jìn)展

中圖分類號：R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）08-0038-04

Progress of research on grief nursing of cancer hospice families

ZHEN Jiaping， SUN Wei， JIANG Zhongtao

（Huajing Community Health Service Centre of Xuhui District， Shanghai 200231，China）

癌癥作為一種重要的負(fù)性事件，不僅給患者，同時也給家屬造成極大的心理傷害。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年報告，2004年全世界有740萬癌癥患者死亡，預(yù)計至2030年將會增加100萬。很多癌癥患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期[1]，治療效果不理想、死亡率很高，不僅給患者帶來嚴(yán)重的身心問題，對于整個家庭都是嚴(yán)重的應(yīng)急因素[2]，癌癥患者家屬的心理疾病發(fā)生率等于或大于癌癥患者[3]。因此，癌癥患者家屬的身心健康已受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。現(xiàn)對癌癥臨終患者家屬的哀傷護(hù)理研究進(jìn)展作一綜述。

1 哀傷護(hù)理的定義

哀傷是人們在失去心愛的人或事物后所產(chǎn)生的一種自然的正常情感反應(yīng)，是痛苦經(jīng)歷和悲痛的體驗[4]。哀傷護(hù)理是指專業(yè)護(hù)理人員以醫(yī)學(xué)心理學(xué)的多種理論體系為指導(dǎo)，以良好的醫(yī)患關(guān)系為橋梁，應(yīng)用各種心理學(xué)技術(shù)，協(xié)助哀傷者（指遭遇失落或被奪取心愛的人）在合理時間內(nèi)引發(fā)的悲傷并健康的完成，以增進(jìn)重新開始正常生活的能力，其目標(biāo)是協(xié)助哀傷者處理因失落而引發(fā)的各種情緒困擾。在西方國家和中國臺灣地區(qū)被稱為“悲傷輔導(dǎo)”，并有喪親服務(wù)小組。

2 哀傷護(hù)理的現(xiàn)狀

在西方國家和中國臺灣地區(qū)悲傷輔導(dǎo)已成為重要的社會性服務(wù)行業(yè)。悲傷輔導(dǎo)小組有專門咨詢師、輔慰師的角色設(shè)置[5]，建立了有喪親服務(wù)小組，在患者死亡后1年內(nèi)，經(jīng)常給家屬寄同情卡、隨訪信或電話隨訪等，為喪親家屬提供關(guān)懷服務(wù)，得到良好的效果[6]。國內(nèi)對家屬的哀傷護(hù)理的研究開始較晚，根據(jù)民政部門統(tǒng)計，我國每年約出現(xiàn)800多萬喪親家屬和900萬哀傷者[5]。目前，國內(nèi)醫(yī)院還很少考慮為臨終患者的家屬提供必要的服務(wù)[7]。因此，對癌癥患者家屬實施哀傷護(hù)理服務(wù)已很有必要。

2.1 家屬負(fù)性情緒及心身問題

2.1.1 焦慮與抑郁

閆來榮等[8]研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者家庭成員均存在一定的心理障礙，癥狀自評量表（SCL-90）、抑郁自評量表（SAS）、焦慮自評量表（SDS）評分明顯高于國內(nèi)常模，其心理健康狀況不容樂觀。Grunfeld等[9]認(rèn)為，癌癥患者家屬在焦慮的患病率方面顯著高于患者本人。劉愛琴、李祖同[10-11]等對癌癥主要照顧者的心理健康狀況研究發(fā)現(xiàn)，承擔(dān)癌癥患者主要照顧責(zé)任的直系親屬SAS和SDS評分明顯高于國內(nèi)常模，存在明顯的焦慮抑郁情緒?？录o(jì)定等[12]對浙江省寧波市腫瘤患者家屬心理狀態(tài)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)焦慮癥發(fā)生率為56.4%，抑郁發(fā)生率為58.7%，焦慮合并抑郁癥49.1%，大部分家屬在患者入院時即存在明顯的焦慮情緒。

2.1.2 恐懼與悲傷

對癌癥的恐懼是全球性的，因其意味著極度痛苦和衰弱，面臨死亡[13-14]。馮靜[15]對273例癌癥患者家屬負(fù)性心理調(diào)查，其中悲傷、恐懼占71.8%。

2.1.3 社會交往減少，壓力增加

不僅在患者中存在嚴(yán)重的心理健康問題和生存質(zhì)量的下降，患者親屬也存在較為嚴(yán)重的心理失衡和不同程度的生存質(zhì)量低下[16]。家屬在照料臨終患者期間，因精神的悲傷，體力、財力的消耗而感到心力交瘁。長期照料患者減少了與其他親人或同學(xué)間的社會交往，大多數(shù)人既要壓抑自我的悲傷，又要努力隱瞞病情，此時家屬的心理壓力會更大，因為他們不能與患者分享內(nèi)心的悲傷感受，談?wù)撚嘘P(guān)死亡的感覺或彼此安慰鼓勵，反而要在患者面前掩飾自己內(nèi)心真實的情感，抑制自己的悲傷，更加重了患者家屬的身心壓力。

2.1.4 身體疾病

臨終關(guān)懷患者的照顧者多以伴侶為主，多為老年人。老年人隨著年齡的增長，身心功能逐漸退化，慢性病發(fā)病率高，多有身體功能受限或疾病的發(fā)生[17]。另外家屬除了長期照顧患者外，還要承受來自患者的各種要求，因此家屬出現(xiàn)身體疲乏，頭暈、頭痛等，甚至出現(xiàn)惡心等癥狀。

2.2 影響因素

2.2.1 家屬自身因素

1）年齡因素

一般人群中低齡和抑郁障礙的發(fā)生也有關(guān)[18]。劉日輝等[19]研究中，家屬的年齡特征與抑郁障礙差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于經(jīng)濟(jì)狀況和患者疾病諸因素的影響力超過了家屬本身性別、年齡等因素。

2）性別因素

女性家屬患焦慮、抑郁發(fā)生率高于男性，可能與女性的心理特征有關(guān)。女性較缺乏安全感，導(dǎo)致她們在這方面的發(fā)病率較男性高。王連芝等[20]研究顯示：癌癥患者女性家屬心理健康遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于女性常模，除人際關(guān)系外，各因子均分水平均高于普通女性。女性家屬之所以成為高發(fā)人群，除多重角色的困擾，還與其職業(yè)經(jīng)濟(jì)收入低有關(guān)。同時因照料患者，正常工作、生活被打亂，易發(fā)生慢性疲勞綜合癥，加重心理負(fù)荷。

3）心理因素

患者在臨終期間，家屬一般很難接受親人瀕臨死亡的事實。他們從患者確診腫瘤到瀕死階段直至死亡，也要經(jīng)歷震驚、否認(rèn)、憤怒、接受、抑郁、患者死亡的悲傷等幾個階段的心理反應(yīng)[21]。

4）文化程度因素

家屬的心理受文化程度的影響，文化程度和家屬的心理狀態(tài)有很大的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，文化程度越高，患者家屬的心理壓力越小[8， 22-23]。一般來說，較高的文化水平是應(yīng)對壓力的一種“資源”。文化水平高，對有關(guān)疾病就能更充分的了解，在了解的基礎(chǔ)上容易調(diào)動自身的積極性來應(yīng)對。

2.2.2 社會支持

社會支持是指個體在應(yīng)激時能從家庭、朋友和同事等處獲得的物質(zhì)和精神支持。家庭支持是社會支持的主要內(nèi)容[24]。社會支持及支持利用度對家屬心理有較大影響。開放利用社會支持系統(tǒng)，使癌癥患者家屬獲得親人和社會支持，能有效降低應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度。

2.2.3 醫(yī)療水平

目前臨床上對于惡性腫瘤無治愈希望患者的治療原則是：減輕痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。對于這些惡性腫瘤患者，利用現(xiàn)有的醫(yī)療條件，給予必要的支持以及對癥治療，減輕患者的痛苦，在不加速死亡的前提下，幫助患者無痛苦，有尊嚴(yán)的死亡是必要的。腫瘤患者家屬抑郁發(fā)生率與患者病程長短呈正相關(guān)，與治療效果好壞呈負(fù)相關(guān)[19]。

2.2.4 家庭關(guān)系

Bernard等[25]對比研究了乳腺癌患者的丈夫和女兒，發(fā)現(xiàn)丈夫?qū)释龅蓉?fù)性事件的心理調(diào)整較女兒更加困難。研究顯示：父母和夫妻這兩種角色抑郁癥的發(fā)生率明顯高于其他角色[20]。在家庭成員中不同的角色，承擔(dān)著不同的責(zé)任，所以其心理損傷的程度也不同，配偶是家庭成員關(guān)系中最密切的，所以，配偶心理問題也最常見。作為父母，其子女患不治之癥，面臨白發(fā)人送黑發(fā)人，心理上難以承受如此嚴(yán)重的打擊。

2.2.5 經(jīng)濟(jì)限制

腫瘤患者病程長，治療效果通常不佳，這些因素對個人或家庭經(jīng)濟(jì)構(gòu)成沖擊，導(dǎo)致思想負(fù)擔(dān)加重而產(chǎn)生抑郁障礙。經(jīng)濟(jì)狀況成為腫瘤患者家屬抑郁障礙的重要因素[19]。無經(jīng)濟(jì)來源或低收入、經(jīng)濟(jì)貧困者，如工人、農(nóng)民、無職業(yè)者心理水平最差[20]。

3 哀傷護(hù)理措施

3.1 宣傳教育

癌癥患者住院期間，對其家屬實施健康教育，包括相關(guān)疾病知識及心理壓力疏導(dǎo)，可以有效降低患者家屬的焦慮水平[26]。腫瘤患者家屬經(jīng)健康教育措施后，觀察組的生活質(zhì)量在角色功能、社會及情感功能方面明顯高于對照組[27]。對癌癥臨終患者家屬做好死亡教育，向家屬解釋死亡是每個人的終點，是無法避免的自然規(guī)律，使家屬形成正確的認(rèn)識，幫助家屬走出對死亡的認(rèn)識誤區(qū)，提高家屬的心理承受能力。

3.2 心理干預(yù)

心理干預(yù)是指醫(yī)療過程中，由醫(yī)護(hù)人員通過各種方式和途徑（包括應(yīng)用心理學(xué)理論和技術(shù)），積極影響患者家屬的心理活動，從而達(dá)到心理干預(yù)的治療目標(biāo)。在臨床護(hù)理工作中應(yīng)針對不同職業(yè)、不同性格的患者家屬進(jìn)行適合他們的心理干預(yù)。惡性腫瘤患者家屬的心理歷程分為3個不同階段：懷疑階段、接受階段和治療階段，應(yīng)根據(jù)不同階段采取不同的心理干預(yù)措施。通過心理干預(yù)，可減少抑郁情緒的發(fā)生[28]。加強(qiáng)與家屬的溝通，及時了解家屬的需求，臨床常采用認(rèn)知行為治療和群組治療方案[29]，實施心理干預(yù)。陜海麗等[16]采用了認(rèn)知教育方法，針對患者和親屬錯誤的認(rèn)知，以正確的認(rèn)知予以替代，采用集體認(rèn)知教育與個體認(rèn)知教育相結(jié)合的方法，取得了良好的效果。

3.3 家庭療法

家庭是患者物質(zhì)生活和精神生活的依托，無論社會保障體系如何完善，都無法代替家庭的作用[30]。采取患者與親屬共同干預(yù)的治療措施對患者家屬心理健康的改善產(chǎn)生更為顯著的效果[16]。以一個家庭為單位，主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士參與，先由一個家庭成員訴說心理感受和軀體癥狀，研究者聆聽，然后由研究者對每個人的表現(xiàn)與感受進(jìn)行評價與修正，協(xié)助改善患者與親屬間關(guān)系，加強(qiáng)溝通，互相鼓勵，從而建立和諧的家庭體系。

3.4 專業(yè)輔助

通過音樂療法調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)功能[31]。根據(jù)不同的心理表現(xiàn)，對癥配樂法分組選擇不同的音樂由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)播放，通過聆聽、欣賞樂曲，引起患者人體心理生理狀態(tài)改變，產(chǎn)生興奮或抑制的情緒反應(yīng)，從而達(dá)到治療作用[32]。行為放松療法可以有意識地控制隨意肌的活動，間接地松弛情緒，建立和保持輕松愉快的情緒狀態(tài)[33]。采用放松內(nèi)心意象法，進(jìn)行集體或單獨指導(dǎo)，進(jìn)行放松訓(xùn)練，順次對各組肌群進(jìn)行放松訓(xùn)練，最后達(dá)到全身放松的目的[32]。

3.5 鼓勵家屬參與

Inconomou[34]建議，腫瘤專業(yè)人士不僅要努力探知照顧者的信息需求，更應(yīng)該以最佳的途徑滿足他們的需求，以減少他們社會心理疾病的發(fā)生率。盡量滿足家屬對患者治療、護(hù)理和生活的要求，鼓勵患者家屬參與患者的照護(hù)活動，以減輕患者的孤獨情緒，家屬也從中得到安慰[35]。在基本生活護(hù)理上，指導(dǎo)患者家屬配合護(hù)士工作，比如翻身、拍背、擦澡等，提供盡所能的幫助，從而穩(wěn)定家屬情緒，使家屬配合醫(yī)護(hù)工作，解除患者痛苦，鼓勵患者家屬多與患者相處、談心，使患者的心理得到最大的安慰。

綜上所述，癌癥臨終患者家屬存在不同程度的焦慮、抑郁等心理健康問題，且不同角色的家屬，其心理損害程度也不同。醫(yī)務(wù)工作者已認(rèn)識到對其家屬進(jìn)行心理干預(yù)的重要性，并采取干預(yù)措施，收到了一定的效果。但臨終癌癥患者家屬的心理健康狀況仍然不容樂觀，極大的影響著癌癥臨終患者的生存質(zhì)量。希望今后建立專業(yè)哀傷護(hù)理機(jī)構(gòu)或隊伍，在合適的時間內(nèi)盡早開展哀傷護(hù)理，并延長至患者死亡后，了解家屬身心問題及需求，有針對性的采取各種護(hù)理對策，提高家屬的心理健康、生活質(zhì)量，同時改善臨終患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-11-04）