郭冬梅

關(guān)鍵詞 異位妊娠 診斷 治療

中圖分類號(hào)：R714.224 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）08-0042-02

Analysis of misdiagnosis of two cases with angular intrauterine pregnancy

GUO Dongmei

（Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

子宮角妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，其發(fā)生率低，容易誤診，一旦破裂會(huì)出現(xiàn)致命性大出血，危及孕婦生命。因此早期診斷、及時(shí)治療有著重要的臨床意義。現(xiàn)報(bào)告我中心2例誤診病例。

1 臨床資料

例1，女，28歲，停經(jīng)42 d，自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，來中心要求人工流產(chǎn)。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，孕3產(chǎn)1，2年前平產(chǎn)，有2次流產(chǎn)史，末次流產(chǎn)在10個(gè)月前，行藥物流產(chǎn)聯(lián)合清宮術(shù)。尿妊娠試驗(yàn)陽性。B超檢查見宮腔內(nèi)孕囊16 mm×14 mm×11 mm，可見卵黃囊，未見胚芽及原始心管搏動(dòng)，提示宮內(nèi)早孕。完善術(shù)前檢查后在宮頸局麻下行人工流產(chǎn)術(shù)，吸出物約15 ml，見蛻膜組織，但未見絨毛，出血約5 ml。吸出物送病理檢查，報(bào)告為蛻膜組織。術(shù)后復(fù)查B超，宮內(nèi)仍見孕囊，相同體積。在超聲引導(dǎo)下再次行吸宮術(shù)，仍未吸出任何組織物，出血約2 ml，手術(shù)未成功，考慮宮角妊娠可能。在醫(yī)生陪同下送往專科醫(yī)院急診科，即收住院。完善相關(guān)檢查后行剖腹探查術(shù)，行右側(cè)子宮角部楔形切除及右側(cè)輸卵管切除術(shù)。出院診斷為子宮角妊娠。

例2，女，35歲。因陰道不規(guī)則流血2個(gè)月，伴下腹脹隱痛來中心就診。月經(jīng)不規(guī)則，末次月經(jīng)不清楚，陰道不規(guī)則少量流血2個(gè)月余，無惡心、嘔吐，飲食及尿液和糞便檢測正常。孕3產(chǎn)2，2胎均正常分娩，末次產(chǎn)期5年前，1年前人工流產(chǎn)。尿妊娠試驗(yàn)陽性。婦科檢查見陰道內(nèi)少量暗紅色血液，宮頸血染，宮口閉，無舉痛，宮體為前位，增大約孕7周大小，未及附件異常。B超檢查見宮腔內(nèi)孕囊35 mm ×32 mm× 15 mm，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)似見卵黃囊及胚芽，未見原始心管搏動(dòng)，結(jié)果提示宮內(nèi)胚胎停育可能。血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間無異常，考慮稽留流產(chǎn)可能。完善術(shù)前檢查后在宮頸局麻下行清宮術(shù)，吸出物見蛻膜組織及陳舊性血液及小凝血塊，但未見絨毛。宮腔內(nèi)吸出物送病理檢查為壞死蛻膜組織。術(shù)后復(fù)查B超，仍見宮腔內(nèi)不規(guī)則無回聲區(qū)，相同體積?？紤]陰道流血時(shí)間長，宮內(nèi)殘留物可能機(jī)化粘連，再次行清宮術(shù)，吸出約30 ml洗肉水樣液體，未見其他組織物。囑患者攜帶本院病歷到專科醫(yī)院就診。第2天電話聯(lián)系該患者，告知懷疑宮外孕，已收住院。隨訪該患者住院后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行左側(cè)子宮角部楔形切除聯(lián)合同側(cè)輸卵管切除術(shù)，出院診斷為子宮角妊娠。

2 討論

子宮角妊娠是指受精卵種植在子宮與輸卵管交界部的子宮角處，是一種少見的屬于宮腔特殊部位的異位妊娠。子宮角妊娠發(fā)生率低，僅占異位妊娠發(fā)病率的2%～4%[1]。子宮角妊娠不同于其他部位異位妊娠，隨妊娠進(jìn)展，種植在宮角處的孕囊可向?qū)m角兩側(cè)發(fā)展。向?qū)m腔側(cè)擴(kuò)展者，孕囊會(huì)逐漸移向?qū)m腔，直至足月分娩，但胎盤常附著于宮角，以致產(chǎn)后胎盤滯留。由于子宮角處子宮內(nèi)膜和肌層較薄，部分滋養(yǎng)層容易出現(xiàn)發(fā)育不良，可導(dǎo)致早期流產(chǎn)，或胚胎停止發(fā)育；向輸卵管間質(zhì)部擴(kuò)展者，使宮角膨脹、外突，最后發(fā)生宮角破裂[2]。

近年來隨著異位妊娠的上升，子宮角妊娠的發(fā)病率也逐漸上升[3]。關(guān)于子宮角妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為有3點(diǎn)：① 腹痛伴子宮不對(duì)稱性增大；② 直視下見子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶外側(cè)移位；③ 胎盤滯留于子宮角[4-5]。由于后2點(diǎn)需手術(shù)后方能證實(shí)，故臨床上早期診斷子宮角妊娠較困難。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病混淆，容易誤診。早期未破裂時(shí)臨床上易誤診為宮內(nèi)早孕，在妊娠過程中易發(fā)生子宮角破裂，造成致命性出血而危及孕婦生命。所以早期診斷，及時(shí)治療有著重要的臨床意義。由于子宮角妊娠的解剖特點(diǎn)，臨床很難診斷，超聲檢查是目前診斷子宮角妊娠的主要手段。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，超聲檢查對(duì)子宮角妊娠的診斷較以往準(zhǔn)確，但對(duì)不典型病例仍容易誤診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)該病缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，更易漏診誤診。超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊偏向?qū)m腔一側(cè)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)多切面檢查，查看是否為子宮角妊娠。子宮角妊娠的超聲特征為妊娠囊位于膨隆的一側(cè)子宮角，周邊有薄層肌壁包繞，子宮角妊娠包塊與子宮內(nèi)膜線相連。必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，以免延誤治療。同時(shí)社區(qū)婦科醫(yī)生及超聲科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，拓寬思路，吸取相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，檢查時(shí)認(rèn)真仔細(xì)，以減少誤診的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Webb EM， Green GE， Scoutt LM. Adnexal mass with pelvic pain[J]. Radiol Clin North Am， 2004， 42（2）： 329-348.

[2] 丁紅， 杜濤， 陳立斌， 等. 宮角妊娠的發(fā)生及診治變化特點(diǎn)48例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2008， 24（7）： 429-430.

[3] 陳靜， 龔國蕓. 宮角妊娠的超聲診斷價(jià)值[J]. 華夏醫(yī)學(xué)， 2006， 19（6）： 1163-1164.

[4] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1999： 1314-1327.

[5] Jansen RP， Elliott PM. Angular intrauterine pregnancy[J]. Obstet Gynecol， 1981， 58（2）： 167-175.

（收稿日期：2013-10-23）