梁丹荔

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.11.2

摘 要 血小板檢測(cè)過程中，由于分析前標(biāo)本的處理不當(dāng)及其他不確定因素和分析中儀器檢測(cè)原因?qū)е卵“鍦p少時(shí)，各種血細(xì)胞分析儀對(duì)血小板的計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性會(huì)存在一定的差異性，檢驗(yàn)參考方法和血涂片復(fù)查均具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞 血小板減少 影響原因 研究進(jìn)展

Test research progress of influencing factors for thrombocytopenia

Liang Danli

Clinical Laboratory，the Traditional Chinese Medicine Hospital of Yongfu County，Guilin City，Guangxi 541800

Abstract In the platelet detection process，when the various factors result in thrombocytopenia，counting accuracy of various blood cell analyzer on platelet will exist some differences.These factors include the improper handling of specimens and other uncertain factors before the analysis and the reason of instrument detection in the process of analysis.Test reference method and blood smear review all have very important significance.

Key words Thrombocytopenia；Influencing factors；Research progress

血細(xì)胞分析儀因具有檢測(cè)快速、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)[1]?，F(xiàn)對(duì)影響血小板減少的原因作如下綜述。

分析前影響血小板減少主要原因

采血不當(dāng)：當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行采血操作時(shí)，由于各種各樣的原因常會(huì)導(dǎo)致采血操作或步驟發(fā)生不當(dāng)，這在很大程度上會(huì)影響血小板的含量，造成血小板假性減少[2]，這種原因?qū)е碌难“寮傩詼p少約占全部比例的47.8%，采血時(shí)血流不暢可導(dǎo)致血小破壞，使PLT假性減低[3]。

年齡的影響：在一些兒童和老年患者，由于其體質(zhì)和生理特點(diǎn)的特殊性，常會(huì)造成采血困難，尤其是一些新生兒，他們的血管細(xì)小，并且不能很好地充盈，護(hù)士采血時(shí)一般比較困難，如果稍有操作不當(dāng)則可能引起血小板聚集，導(dǎo)致結(jié)果的異常[4]。

在臨床上應(yīng)用ATP對(duì)患者進(jìn)行治療后，通常ATP會(huì)分解產(chǎn)生ADP，而ADP是一種較為強(qiáng)力的血小板聚集誘導(dǎo)劑[5]，所以在這些患者中，血小板非常容易發(fā)生聚集，以致血小板計(jì)數(shù)的降低。

乙二胺四乙酸（EDTA）也能夠引起血小板出現(xiàn)假性降低，這主要是由于在室溫條件下，患者的血小板對(duì)其EDTA呈現(xiàn)出凝集的依賴性，但減少率非常低，0.07%～0.21%[6]，EDTA抗凝血中血小板的衛(wèi)星現(xiàn)象也是導(dǎo)致血細(xì)胞檢測(cè)時(shí)出現(xiàn)假性減少的原因之一[7]。

預(yù)稀標(biāo)本放置時(shí)間不當(dāng)：門診患者有時(shí)因?yàn)闀r(shí)間太緊而采集標(biāo)本后立即檢測(cè)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)血小板假性減少現(xiàn)象。因?yàn)檠鼙谑軗p后，會(huì)露出內(nèi)皮表面，并被活化釋放出顆粒中的物質(zhì)。活化的血小板表面糖蛋白成分、含量和結(jié)構(gòu)都發(fā)生了變化，引起血小板聚集而導(dǎo)致血小板假性減少[8]。實(shí)際工作中，應(yīng)在末梢血標(biāo)本采集后15～30分鐘內(nèi)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，此時(shí)檢測(cè)結(jié)果比較穩(wěn)定[9]，如果放置時(shí)間>2小時(shí)，血小板會(huì)發(fā)生變性、自溶、體積變小或黏附聚集和破壞，也會(huì)導(dǎo)致血小板假性減少[10]，因此，在操作過程中需要不斷混勻標(biāo)本，檢測(cè)必須在2小時(shí)內(nèi)完成[11]。當(dāng)出現(xiàn)以上現(xiàn)象時(shí)，要注意復(fù)檢和手工方法復(fù)查，必要時(shí)重新采集標(biāo)本，盡量避免假性血小板減少的報(bào)告結(jié)果呈送給臨床。

此外，冷凝集素也會(huì)使血小板假性減少。冷凝集素是一種自身抗體，在受冷后很快出現(xiàn)凝集，不但能凝集紅細(xì)胞，而且能凝集有核細(xì)胞和血小板，引起血小板假性減少[12]。遇上此類患者的標(biāo)本，應(yīng)該在37℃溫箱溫育一定時(shí)間后，再馬上進(jìn)行計(jì)數(shù)。

分析中血細(xì)胞分析儀的不同檢測(cè)原理影響因素

最早在臨床工作中使用的血細(xì)胞分析儀，其采用的檢測(cè)方式是電阻抗法。當(dāng)使用這種工作原理的血細(xì)胞分析儀對(duì)患者的血液進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)時(shí)，其規(guī)定的檢測(cè)血小板的體積范圍一般在2～30fl，而人體正常的血小板體積一般在2～20fl。如果該儀器在檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)被檢測(cè)物的體積>30fl，則將其歸為小紅細(xì)胞，如果發(fā)現(xiàn)被檢測(cè)物的體積<2fl時(shí)，則不被計(jì)數(shù)[13]。通過這種方式進(jìn)行的血小板的計(jì)數(shù)說明，如果想要確保計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性，則必須保持血小板的體積盡量在正常范圍之內(nèi)，其測(cè)量準(zhǔn)確性才高。如果由于某種原因?qū)е禄颊哐“宓捏w積發(fā)生異常，高于或低于正常的體積范圍，則會(huì)對(duì)血小板計(jì)數(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[14]，尤其是當(dāng)患者存在巨大血小板時(shí)，PLT直方圖的分布情況會(huì)較正常寬，這樣就會(huì)導(dǎo)致血小板的平均體積出現(xiàn)顯著的增高。如果此時(shí)血細(xì)胞分析儀出現(xiàn)異常報(bào)警，則檢測(cè)結(jié)果的可信度大大降低，必須對(duì)結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢和用手工方法復(fù)查。

為了克服以上血小板異常，計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確的困擾，更新使用了不同的檢測(cè)原理：光散射法、電阻抗+鞘流，二維光散射法、流式細(xì)胞技術(shù)等。以上所有原理如果用正常人的血小板稀釋致（30～50）×109/L范圍，儀器的檢測(cè)結(jié)果精密度十分良好，CV值4.6%～9.5%，檢測(cè)結(jié)果與草酸銨參考方法相比，具有很好的一致性[15]。對(duì)于血小板減少的白血病患者的血標(biāo)本，只有二維光散射與參考方法（草酸銨法）具有良好的一致性，說明白血病患者的血液中存在異質(zhì)性[16]，二維光散射法與傳統(tǒng)的一維系統(tǒng)比較，具有更高的準(zhǔn)確性，對(duì)血液中的非血小板顆粒具有更好的鑒別能力。

當(dāng)我們?cè)趯?duì)血細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，最主要的區(qū)分血小板（PLT）和紅細(xì)胞（RBC）的依據(jù)就是被檢測(cè)顆粒的大小。所以，如果患者由于某種因素的影響下存在大量的小紅細(xì)胞，則可能被檢測(cè)儀器誤認(rèn)為是血小板，從而導(dǎo)致PLT上限區(qū)域的改變。如果在用儀器對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)平均紅細(xì)胞容積（MCV）>70fl，則此時(shí)對(duì)血小板計(jì)數(shù)不會(huì)產(chǎn)生較大的影響，儀器不會(huì)發(fā)出針對(duì)PLT上限區(qū)域的干擾報(bào)警，此時(shí)采用血細(xì)胞分析儀對(duì)血小板計(jì)數(shù)的結(jié)果與采用顯微鏡法對(duì)血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)的結(jié)果相差不大，差異無顯著性。但是如果患者的MCV<70fl，則由于紅細(xì)胞體積小，容易被誤認(rèn)為血小板，此時(shí)使用血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)，則會(huì)對(duì)血小板計(jì)數(shù)產(chǎn)生較大的影響。儀器容易出現(xiàn)針對(duì)PLT上限區(qū)域的干擾報(bào)警，并且如果MCV的值越小，則患者的小紅細(xì)胞的數(shù)量越多，就會(huì)有更多的小紅細(xì)胞被誤認(rèn)為是血小板，則血小板計(jì)數(shù)較實(shí)際值的差距越大，此時(shí)使用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)的結(jié)果與使用顯微鏡檢測(cè)的結(jié)果差距甚大，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于在臨床工作中遇到的這種問題，一般可以使用流式細(xì)胞技術(shù)或二維激光散射技術(shù)避免[17]。如果不具備上述兩種檢測(cè)方法的條件，也可以使用手工法來對(duì)血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)，其結(jié)果也比較可靠。

討 論

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，近年來最新推出的血細(xì)胞分析儀在進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)時(shí)，精確性得到了明顯的改善，在血小板減少時(shí)，仍然可以得出比較準(zhǔn)確的結(jié)果[18]。盡管如此，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L時(shí)手工的方法復(fù)查是非常必要的。顯微鏡復(fù)核血片關(guān)鍵程序：取一張頭體尾分布均勻、厚薄適宜、瑞氏染色較好的血片，先用低倍鏡對(duì)整張片進(jìn)行觀察，判斷血小板數(shù)量同儀器計(jì)數(shù)是否大致一致，之后再觀察紅細(xì)胞的大小，觀察是否有紅細(xì)胞碎片，是否有血小板聚集現(xiàn)象，是否有大血小板。如果有這些現(xiàn)象，用草酸銨普通顯微鏡直接計(jì)數(shù)，最終才能得到可靠的檢測(cè)結(jié)果[19]，給臨床提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

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